Зависимость от психоактивных веществ является серьезной медицинской и социальной проблемой, и на пути к преодолению зависимости заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) использует два основных препарата – бупренорфин и метадон.
Они имеют общую цель, но в то же время имеют серьезные фармокинетические и биохимические различия. То есть то, как быстро препараты действуют на организм и какова продолжительность этого воздействия.
Лечение лиц, зависимых от употребления опиоидов, начало свое активное развитие в начале 60-х годов ХХ века, когда Роберт Холлидей и другие ученые применили для лечения опиоидной зависимости метадон.
Другой препарат – бупренорфин – “младший” и был одобрен для клинического применения в 1978 году в инъекционной форме и в 1982 году в сублингвальной форме. Как и метадон, применяется при сильной хронической боли и лечении опиоидной зависимости.
С момента появления бупренорфина и до сих пор разговоры о том, какой из препаратов лучше, не утихают. Распространено мнение, что бупренорфин из-за своих особенностей является “легче” для организма человека. А слово “метадон” для людей часто имеет другой смысл, в частности, связанный с неправильным использованием препарата или его незаконным оборотом. Поэтому этот материал поможет разобраться с тем, какая разница между метадоном и бупренорфином.
В чем заключаются биохимические отличия препаратов?
Бупренорфин является частичным агонистом, в отличие от метадона, который является полным агонистом опиоидных рецепторов, поэтому они несколько по-разному влияют на мозг человека. Схематично это изображено на рисунке. Метадон полностью связывается с мю-опиоидными рецепторами, позволяя предотвратить синдром отмены, и его качества усиливаются с увеличением дозы. Бупренорфин является частичным агонистом мю-опиоидов, поэтому, несмотря на то, что он также связывается с рецепторами, он не имеет такой же интенсивности действия, но также устраняет синдромы отмены.
Самое важное то, что эффекты бупренорфина усиливаются лишь до определенного момента. После достижения определенного порога дозировки (для бупренорфина это 32 мг) эффект препарата достигает плато, даже если человек продолжит принимать большее количество препарата. Этот “эффект потолка” помогает уменьшить риск неправильного использования и побочных эффектов. Поэтому, бупренорфин – это опиоид длительного действия, который имеет период полувыведения от 24 до 60 часов.
Эффект ограничения делает бупренорфин более безопасным вариантом, чем метадон, для людей с легким или умеренным расстройством употребления опиоидов, но также делает его менее эффективным для тех, кто употреблял высокие дозы нелегальных опиоидов.
Бупренорфин лучше, поскольку после него легче выйти из ЗПТ
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, – это хронические рецедивирующие заболевания, которые обычно требуют пожизненного лечения для поддержания оптимального состояния организма и самочувствия. Конечно, есть случаи, когда люди сознательно желают прекратить употребление препаратов, но часто это может приводить к возвращению употребления уличных наркотиков.
Эффективность препаратов должна определяться тем, насколько хорошо человек чувствует себя во время его использования, например, как это влияет на работоспособность и сон.
Исследования Национального института здоровья и лечения (NICE) свидетельствуют, что в целом чем дольше люди остаются на терапии с использованием метадона или бупренорфина, тем успешнее они поддерживают абстиненцию, находят работу, решают проблемы со здоровьем, то есть успешно реинтегрируются в общество.
Поэтому выбор одного препарата (бупренорфина) вместо другого (метадона) исключительно на основе того, как вы будете чувствовать себя после прекращения приема препаратов ЗПТ, не является лучшим способом оценки. Мы призываем обсудить преимущества и недостатки обоих препаратов с врачом в соответствии с вашими целями и образом жизни и после этого совместно принять решение.
Риски злоупотребления или неправильного использования
При правильной подобранной дозировке оба препарата уменьшают симптомы отмены, стабилизируют психо-эмоциональное состояние, улучшают сон, создают условия для лечения других заболеваний, “возвращают” пациента в общество и уменьшают риски криминального поведения. Они полностью безопасны при соблюдении правил ЗПТ и рекомендаций врача.
Стоит заметить, что при нарушении правил ЗПТ или способа употребления потенциал неправильного использования метадона выше, чем бупренорфина. Поскольку для метадона сохраняется риск передозировки при неправильной дозировке. Бупренорфин же имеет “эффект потолка”, поэтому по этому показателю он является более безопасным. Именно поэтому дозировка метадона должна тщательно контролироваться врачом, чтобы убедиться, что человек не принимает слишком много или слишком мало препарата, поскольку действие метадона является более сильным.
Хотя у бупренорфина риск передозировки ниже, чем у метадона, но все же возможен. Например, при сопутствующем употреблении других веществ, таких как алкоголь или бензодиазепины, при таком случае профиль безопасности препарата значительно снижается.
Удержание в ЗПТ
Согласно исследованиям NICE, которые проанализировали данные приверженности лечения ЗПТ у пациентов, принимавших метадон и бупренорфин, лучшие показатели имел метадон.
Это можно легко объяснить. Поскольку метадон имеет более сильное действие на опиоидные рецепторы, его действие в отношении синдрома отмены также эффективнее. Иначе говоря, пациенты принимающие метадон, реже задумываются о сопутствующем употреблении уличных наркотиков, что лучше удерживает их в лечении. Но это справедливо лишь для тех лиц, которые имеют зависимость высокой или средней степени.
Для лиц, имеющих более низкий уровень зависимости, разницы почти не обнаружено.
Побочные реакции
Побочные реакции – это довольно объемная тема, и их, так или иначе, имеют все лекарственные средства. Тем не менее это один из ключевых факторов, на которые опираются пациенты при выборе препарата.
Побочные реакции классифицируются по частоте возникновения, (единичные, частые) действием на системы организма человека (на пищеварительную, нервную и т.д.), а также различают предсказуемые и непредсказуемые побочные реакции. 90% всех побочных реакций, которые встречаются у пациентов, являются предсказуемыми и не несут опасности для здоровья.
Предлагаем остановиться на наиболее сильных и распространенных побочных реакциях метадона и бупренорфина, поскольку побочным реакциям посвящен отдельный материал.
При неправильно подобранной дозировке и начале лечения, метадон может вызвать замедление дыхания или артериальную гипотензию – эта побочная реакция является наиболее опасной. Преимущественно она может возникать только в начале ЗПТ и часто при сопутствующем использовании других седативных средств или наркотиков. В то же время метадон безопаснее других уличных опиоидов и имеет гораздо меньшую вероятность возникновения проблем с дыханием.
Согласно данным NICE, примерно каждый третий пациент встречает побочные реакции метадона, а единственной постоянной побочной реакцией по результатам совокупности исследований является потливость.
Известно, что бупренорфин (как и метадон) может влиять на печень, особенно если у вас есть проблемы с печенью в анамнезе. Кроме этого, по данным крупных исследований, наиболее распространенным побочным эффектом являются симптомы синдрома отмены опиоидов – об этом сообщали около 30% пациентов. Особенно это характерно для пациентов, получающих малые дозы бупренорфина, например, 2 мг в день. Другие предполагаемые побочные реакции (сонливость, головная боль, астения и т.д.) наблюдаются у менее чем 10% пациентов.
Несмотря на то, что прием препаратов ЗПТ может быть связан с возникновением побочных реакций, большинство людей, которые употребляли опиоиды, не будут испытывать побочных эффектов от употребления препаратов ЗПТ. Здесь существуют значительные различия в усвоении, метаболизме и выведении препаратов ЗПТ из организма.
Если у вас есть побочные реакции, то врач определит, с каким именно препаратом связаны побочные реакции и не вступают ли препараты во взаимодействие, или же не являются ли эти симптомы проявлением другого заболевания. Например, иногда информация о побочных реакциях вытекает из того факта, что пациент продолжает употреблять нелегальные наркотики вместе с препаратами ЗПТ.
Так что же выбрать?
Учитывая упомянутые выше различия, при выборе препарата ЗПТ для лечения опиоидной зависимости следует учитывать индивидуальные особенности и предпочтения пациента. Например, для пациентов с высоким риском выбытия или тому кому удержание в программе ЗПТ имеет приоритет. В таком случае лучший выбор – метадон. Для пациентов с меньшим уровнем зависимости и/или с высоким риском неправильного использования, профиль безопасности бупренорфина будет лучшим выбором. Конечно, факторы относительно решения “за” или “против” конкретного препарата могут быть другими или в различных комбинациях. Именно поэтому так важно обсудить все преимущества лечения с врачом и проходить обследование в соответствии с программой ЗПТ.
Однако самым важным является то, что лечение препаратами ЗПТ эффективно и является золотым стандартом лечения лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления опиоидов.
