Сегодня спорить о целесообразности заместительной терапии – это все равно, что оспаривать утверждение типа «Земля круглая» или сомневаться в том, что она «…все-таки вертится».
Сегодня спорить о целесообразности заместительной терапии – это все равно, что оспаривать утверждение типа «Земля круглая» или сомневаться в том, что она «…все-таки вертится».
К счастью, мы живем не в средневековую эпоху испанской инквизиции, а во времена бурного развития компьютерных технологий. И для того, чтобы рядовому обывателю выяснить истину, достаточно набрать в любой поисковой системе словосочетания „substitution therapy” (замісна терапія) или «methadone maintenance therapy» (підтримувальна терапія метадоном).
Есть проблема в том, что набрав названия данных терминов на русскоязычных поисковиках, несведущий в родном или английском языках пользователь (читатель), скорее всего, получит в большинстве своем неадекватную информацию, продуцируемую российскими противниками заместительной терапии. Дело все в том, что в России заместительная терапия в любом виде запрещена законодательно, соответственно, и опыта применения данного метода совершенно никакого нет. Для России стремление Украины и других стран постсоветского пространства к европейским ценностям и стандартам, в т.ч. в сфере медицины, такая же опасность утраты имперского влияния, как и все остальные евроинтеграционные процессы в нашем обществе.
Сегодня уже более 60 стран мира взяли на вооружение и признали эффективность данного метода лечения: США (более 200 тыс. пациентов ЗПТ), Великобритания (128 тыс.), Франция (105 тыс.), Италия (91 тыс.), Испания (89 тыс.), Германия (75 тыс.), Австралия и Новая Зеланидия (более 20 тыс.), Канада (15 тыс.), Китай (12 тыс.). Всего в мире на данный момент насчитывается более 800 тысяч пациентов программ заместительной терапии и с каждым годом их количество растет, в т.ч. за счет стран постсоветского пространства. Сегодня только Россия, Туркменистан и Таджикистан официально не признают данный метод. Если говорить о евроинтеграционных устремлениях Украины, следует учитывать, что во всех без исключения 27 странах Евросоюза заместительная поддерживающая терапия является стандартом наркологической помощи, наряду с реабилитационными и детоксикационными компонентами лечения наркозависимости.
История довольно успешного практического внедрения ЗПТ в мире насчитывает уже более 40 лет, а с появлением эпидемии ВИЧ/СПИДа, особенно в странах, где она распространяется преимущественно в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), были отброшены последние аргументы скептиков.
В 2004 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ/WHO), Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС/UNAIDS) и Управление ООН по наркотикам и преступности (УООННП/ /UNODC) признали заместительную терапию «одним из наиболее эффективных видов фармакологического лечения опиоидной зависимости».
В совместной позиции данных организаций сказано, что «заместительная поддерживающая терапия метадоном эффективно способствует сокращению употребления запрещенных наркотиков, снижению уровня смертности и риска распространения ВИЧ, улучшению физического и психического здоровья, повышению качества социального функционирования и снижению уровня преступности».
В Украине программы ЗПТ под постоянным медицинским надзором и контролем со стороны правоохранительных органов реализуются с мая 2004 года. На данный момент более 530 наркозависимых в столице и еще 9-ти областных центрах Украины являются участниками программ, которые осуществляются в рамках программы «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИД в Украине» за средства Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. До конца сентября 2007 года за средства данного донора планируется обеспечить лечение 3 тысяч наркозависимых, а еще через год еще в два раза увеличить количество пациентов.
На этом фоне финансирование за счет государственного бюджета 300 курсов ЗПТ в 2007 году, конечно же, капля в море, но для начала и это уже кое-что.
А теперь самое время приступить к опровержению основных заблуждений (мифов), которые активно насаждают (поддерживают) оппоненты ЗПТ, в том числе в СМИ. Последняя статья в «ЗН» от 03.03.2007 под названием «… Плюс наркотизация всей страны?», к сожалению, не стала исключением.
Миф первый: «Заместительная терапия – это легализация наркотиков».Украина является участником всех трех Конвенций ООН, направленных на контроль легального оборота наркотических средств и противодействие их незаконному обороту, соответственно, на Украину возложены определенные международные обязательства в этой сфере.
Общеизвестно, что в медицинской практике сегодня применяются десятки разновидностей наркотических средств и психотропных веществ (кодеин, морфин, феназепам, фентанил и др.). Соответственно, препараты заместительной терапии (метадон, бупренорфин и другие) могут с таким же успехом использоваться при соблюдении целого ряда условий, которые выписаны в многочисленных нормативных документах, регулирующих оборот лекарственных наркотических препаратов (ЛНП) в Украине.
Основное условие – наличие специальной лицензии на право хранения и использования наркотических средств, которая пока выдается исключительно субъектам государственной и коммунальной формы собственности, которые отвечают довольно жестким лицензионным условиям.
Дебаты по поводу признания ЗПТ имели место не только в Украине. Достаточно консервативный орган – Комиссия ООН по наркотическим средствам лишь относительно недавно официально признала заместительную терапию эффективным методом лечения, который не нарушает положений международных соглашений.
Позицию профильной Комиссии ООН сегодня уже разделяет отечественный Комитет по контролю за наркотиками: «Данные многочисленный исследований, проведенных во многих странах мира, свидетельствуют о том, что использование различных видов заместительной терапии при осуществлении лечения ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков существенно улучшают его результаты путем разрушения цепочки распространения ВИЧ-инфекции.
В Украине внедрение заместительной терапии в широкую медицинскую практику, как одного из методов лечения наркотической зависимости, был впервые рекомендован Парламентом Украины в феврале 2004 года, а уже в марте того же года постановлением Кабинета Министров № 264 за подписью действующего премьер-министра была утверждена очередная, пятая по счету, Национальная программа противодействия ВИЧ/СПИД на 2004-2008 годы, пункт 12 которой предусматривает практическое внедрение заместительной терапии с целью снижения риска инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.
С целью выполнения Национальной программы Министерством охраны здоровья в течении последних двух лет было издано ряд нормативно-правовых актов, в соответствии с которыми сегодня и реализуются программы ЗПТ. 20 декабря 2006 года министром Юрием Поляченко был подписан приказ № 846, который фактически перевел программы ЗПТ из категории пилотных и ограниченных определенными территориальными рамками, в широкую медицинскую практику практически на всей территории Украины, за исключением нескольких областей.
Существенного расширения программ планируется достичь во многом за счет использования в качестве заместительного препарата «метадона гидрохлорида». До настоящего момента единственным лекарственным препаратом, который использовался в программах ЗПТ в Украине, являлся «бупренорфина гидрохлорид». Однако, в мировой практике на долю данного препарата приходится не более 20 процентов общего объема. Доминирующая позиция метадона, помимо 40-летнего опыта использования в медицинской практике, объясняется в немалой степени его дешевизной и доступностью на мировом фармацевтическом рынке.
В чем это проявляется непосредственно в Украине?
Сегодня стоимость месячного курса бупренорфина в расчете на одного пациента составляет в среднем 170 долларов США. В то же время, по результатам тендера, проведенного в феврале Международным Альянсом по ВИЧ/СПИД в Украине, стоимость аналогичного курса метадона составит около 8 долларов. В связи с этим риторический вопрос: «зачем платить больше? Больше, чем в 20 раз…?»
Утверждение о якобы имеющей место «легализации наркотиков» применительно к заместительной терапии – является очередной банальной манипуляцией сознанием не очень осведомленных в нормативных тонкостях соотечественников и не имеет ничего общего с действительностью. Медицинское применение метадона, как и других медикаментов наркотического ряда, ни в коем случае не означает их легализации. Под легализацией понимается снятие довольно жестких методов контроля и учета, чего в данном случае не происходит.
Легализована у нас продажа алкоголя и табака. Что касается наркотических веществ, они как были, так и остаются под строжайшим контролем медицинских и правоохранительных органов.
Действующие программы ЗПТ функционируют исключительно на базе наркологических диспансеров и центров СПИДа. В перспективе планируется расширить этот круг противотуберкулезными диспансерами и поликлиниками общего профиля.
Миф второй: «Украину присаживают на метадон, от которого отказался весь мир…»
Из высказываний оппонентов ЗПТ следует, что единственными достойными синонимами слову «метадон» являются слова «дьявол» или «сатана». Это и не удивительно, поскольку противники заместительной терапии в основном имеют отношение к различным харизматичным религиозным организациям. Большинство подобных структур имеют свои христианские реабилитационные центры, ориентированные исключительно на полный отказ от употребления наркотиков. Следует отметить, что эффективность подобных методов лечения при опиоидной зависимости на сегодня остается недоказанной. А вот идеологическая несовместимость с программами заместительной терапии для представителей подобных структур вполне очевидна.
Интересно, что на протяжении без малого трех лет реализации пилотных программ ЗПТ с использованием бупренорфина в нашей стране противники данного метода не высказывались категорически против именно этого препарата. В тоже время на метадон было извечное «табу».
На самом же деле, если сравнивать метадон с используемым сегодня бупренорфином, между ними нет существенной разницы. Они входят в один и тот же список наркотических средств, разрешенных для использования в медицинских целях. Более того, с точки зрения активности действующего вещества бупренорфин является более потенциально опасным для организма человека в случае злоупотребления им.
Обычная терапевтическая дозировка метадона составляет около 80 миллиграммов в день на одного пациента, в то время, как бупренорфина – 12 мг (т.е. почти в 7 раз меньше). Одновременно, время воздействия на человеческий организм у бупренорфина в 2-3 раза дольше, что позволяет в определенных случаях сокращать частоту приема препарата до одного раза в 2-3 дня (например, в выходные или праздничные дни).
В 2005 году с подачи оппонентов метадон пытались нормативно запретить для использования в медицинских целях в Украине. Это выглядело тем более нелепо на фоне того, что в марте того же года метадон и бупренорфин были внесены в Перечень жизненно-важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, именно как препараты, применяемые для лечения наркотической зависимости.
Сегодня в Украине официально зарегистрировано уже 4 разновидности препаратов ЗПТ: три – метадона и одна – бупренорфина.
Торговые марки метадона принадлежат известным фармацевтическим компаниям из Канады, Нидерландов и Германии, бупренорфина – индийской кампании.
Что касается препарата, от которого якобы весь мир отказался, хочется ответить следующими фактами и конкретными цифрами.
Наиболее жесткое антинаркотическое законодательство, как известно, в США. Там в тюрьмах находится самое большое число людей в мире за нарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков и в то же время, в этой стране широко применяется заместительная терапия, прежде всего метадоном – лечится, как уже было сказано, более 200 тыс. человек.
По данным Европейского мониторингового центра по наркотикам и наркозависимости http://www.emcdda.europa.eu потребление метадона для лечения наркозависимости в 30 европейских странах и США выросло с 1995 по 2004 годы с 6,3 тонны до 21,4 тонны в год.
По последним данным Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН) общая оценочная потребность в метадоне на 2007 год составляет 78,3 тонны (в 2006 году она оценивалась в 60,3 т.)
Миф третий: «Пилотные программы ЗПТ с использованием бупренорфина провалились»
Для опровержения данного заблуждения предоставим слово эксперту и матери пациентки ЗПТ.
Сергей Дворяк, директор Украинского института исследований политики общественного здоровья:
«Сейчас в Украине лечится 522 больных с опиодной зависимостью. У большинства из них положительный ВИЧ статус, заражение гепатитом В или С, туберкулез. Это люди, которые до прихода в программу не получали никакой помощи и были по сути лишены всякой поддержки и даже надежды. Сейчас большинство из них продолжает лечение. (Процент удержания в программе около 70, а это в разы больше, чем дает любая реабилитационная программа). Они получают совершенно бесплатно и медикаменты и психо-социальную поддержку. Они резко сократили или полностью прекратили прием нелегальных наркотиков, перестали заниматься криминальной деятельностью, восстановили или заметно улучшили физическое и психическое здоровье, многие вернулись в семьи, устроились на работу. В чем же «провальность» проекта?!
Мы, те кто работает в программах заместительной терапии, никогда не отрицали пользы реабилитации, особенно на начальных этапах наркозависимости, когда у пациента есть еще физические и психо-социальные ресурсы, чтобы справиться с болезнью без медикаментов. Но давайте посмотрим на проблему трезво. Украина не остров в цивилизованном мире. Наши проблемы очень похожи на те, с которыми общество столкнулось в Европе, США, Канаде, Австралии. Почему бы нам не делать как они? Зачем искать какой-то «особый» путь, притом, что за эти поиски должны будут заплатить своими жизнями и здоровьем наши соотечественники».
Ирина Сухопарова, мать участницы программы ЗПТ, г. Киевчлен наблюдательного совета Киевской городской клинической наркологической больницы «Социотерапия», лидер общественной организации родителей и пациентов программ ЗПТ «Надежда»: – Некоторые оппоненты заместительной терапии выступают от имени всех матерей и отцов Украины, с чем я категорически не согласна. Я тоже мать, но я всецело поддерживаю программу ЗПТ. Моя дочь и ее муж больше года являются пациентами этой программы. До этого они много лет принимали уличные наркотики (в том числе «ширку» и героин). Многократно лечились, пытались проходить реабилитацию в реабилитационных центрах, в том числе и христианских, но все безрезультатно. Став участниками программы заместительной поддерживающей терапии, они смогли вернуться к нормальной полноценной жизни. Зачастую для людей это последняя надежда вернуться к нормальной жизни, кислородная трубка, которая позволяет дышать.
Осознавая, что программа ЗПТ- дело новое, и что необходимо давать как можно больше объективной информации обществу, мы с родителями Киевской программы заместительной терапии, провели собственное анкетирование 70 пациентов. Большинство из них имеют стаж употребления наркотиков свыше 10 лет. Они в полной мере испытали на себе все негативные последствия этой тяжелой болезни. Все они имели проблемы с законом, у некоторых несколько судимостей, у большинства масса хронических заболеваний, огромные проблемы в отношениях с близкими. Сейчас большинство наладили отношения с родными, многие устроились на работу, перестали заниматься криминалом, так как отпала проблема поиска денег на очередную дозу. Среди них есть матери, имеющие одного – двух детей. Раньше эти дети были полностью брошены на бабушек и дедушек, сейчас матери, благодаря программе ЗТ, сами занимаются воспитанием детей, водят их в садик и школу, они с гордостью рассказывали мне об успехах своих детей в школе и спортивных секциях. Все анкетируемые пишут, не сговариваясь, одну и туже фразу:Что касается психологической реабилитации – ее необходимость и пользу никто не отрицает. Программа ЗПТ предполагает обязательное психологическое сопровождение. В центре, где осуществляется лечение, есть психолог и социальные работники. Ребята имеют все возможности пройти социальную адаптацию и психологическую реабилитацию и, если они почувствуют себя достаточно стабильно и уверенно, и будут готовы отказаться от приема препарата, который, кстати, назначается врачом по строго индивидуальной схеме и принимается в обстановке строгого контроля, то у них будет такая возможность. Мы, родители пациентов ЗПТ, готовы отстаивать право наших детей на это лечение, которое спасает наркозависимым жизнь, уберегает их от передозировок и тюрем, от заражения различными инфекциями, возвращает в семью, позволяет вернуться к общественно-полезному труду и со временем полностью отказаться от приема препарата.
Татьяна, 28 лет, участница программы ЗПТ, г Киев (предыдущий стаж употребления наркотиков – 8 лет):
«Я йшла до цього дуже довго, шкода, що замісна терапія з’явилася тільки зараз, стільки років витрачено даремно, набагато краще було б, якби, як і за кордоном, вона була у нас раніше. Я вживала наркотики вісім років, лікувалася в усіх можливих місцях, як у лікарнях, так і в реабілітаційних центрах, у т.ч. християнських. Один раз потрапила взагалі в жахливий центр, в Генічеську, там під виглядом християнського центрі, ну можливо хтось там і вірить, але жахливі речі відбувалися, мене там в яму саджали, наприклад, страшно було. А терапія коли з’явилася, я навіть не мріяла про таке. Раніше я практично не бувала вдома, мене нічого не цікавило, самі розумієте, що це таке, зараз, як батьки кажуть, я для них наново народилася, я знаю, що не маю права їх підвести, я знаю, що туди я ніколи не повернуся. Я настільки вдячна, що взагалі є така терапія. Єдине, що там фіксований час, дуже багато бажаючих, і треба таку роботу шукати, щоб у мене час був, я о 10:30 таблетки приймаю, і треба під це прилаштовуватися».
Зеленіна Наталія, 34 роки, учасниця програми ЗПТ, м. Донецьк (попередній досвід вживання наркотиків -15 років).
„ Повністю змінилося моє життя, у мене налагодилися стосунки з батьками, з людьми, котрих я люблю, котрих я зраджувала багато разів протягом мого життя. У мене мама молодше стала виглядати, каже, дожилася до того дня, коли донька вдома. В мене сестра вагітна, скоро народжуватиме, і вона вже не боїться, що в її дитини буде тітка – наркоманка, з жахливим зовнішнім виглядом, вона може дати мені в руки дитину. Я здала аналізи, дізналася свій статус, я змінила своє коло спілкування….”
В заключение хотелось бы пожелать отечественным государственным деятелям и чиновникам от медицины, от которых зависит дальнейшая судьба заместительной терапии, чаще руководствоваться здравым смыслом и уже наработанным десятилетиями мировым опытом, поменьше наступать на идеологические «грабли», которые периодически расставляют недостаточно компетентные в определенных вопросах представители «общественности», которые зачастую преследуют свои узкокорпоративные интересы.
По материалам статьи Павла Скалы "Метадон: развенчание мифов"
Ссылки и источники:
http://www.euro.who.int/document/e87777.pdf
http://www.emcdda.eu.int/index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=7613&sLanguageISO=EN
http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/drugs-drogues/methadone-bp-mp/index_e.html
http://www.unodc.org/pdf/russia/monitor_5pre-final.pdf
2 Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия введении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. 2004 год. п.п. 23,26. http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/PositionPaper_Russian.pdf
http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=422-2005-%EF
Матеріали засідань Комісії ООН з наркотичних засобів:
47-ма сесія ( 27.10.2003, 15-19.03.2004) http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/V04/524/49/PDF/V0452449.pdf?OpenElement
49-ї сесія (8.12.2005 та 13-17.03.2006)
http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/V06/526/25/PDF/V0652625.pdf?OpenElement
Позиція Комітету з контролю за наркотиками щодо замісної терапії.
http://www.narko.gov.ua/subjects/questions/question/article/63/124.html?cHash=7675c22e86
Постанова Кабінету Міністрів України від 06.05.2000 року № 770 „Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів”
14-те видання Зразкового переліку життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ. (розділ 24.5: «Лікарські засоби, які застосовуються у програмах лікування залежності від психотропних речовин»). http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_rus.pdf
Зареєстровані в Україні препарати замісної терапії:
1. Бупренорфін/торгівельна марка „Еднок” (підприємство-виробник: „Русан-Фарма Лтд”, Індія.) Наказ МОЗ України № 277 від 09.07.2001 р. „Про державну реєстрацію лікарських засобів” . Препарат перереєстровано на 5 років у липні 2006 року.
2. Метадону гідрохрорид (підприємство-виробник: „BUFA”, Нідерланди). Наказ МОЗ України № 159 від 08.04.2003 р.
3. Метадон/ торгівельна марка «Метадол» (підприємство-виробник: Фармасайнс Інк.. Канада) Наказ МОЗ України № 835 від 15.12.2006 р.
Постанова Кабінету Міністрів України від 06.05.2000 року № 770 „Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів”
14-те видання Зразкового переліку життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ. (розділ 24.5: «Лікарські засоби, які застосовуються у програмах лікування залежності від психотропних речовин»). http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_rus.pdf
Зареєстровані в Україні препарати замісної терапії:
1. Бупренорфін/торгівельна марка „Еднок” (підприємство-виробник: „Русан-Фарма Лтд”, Індія.) Наказ МОЗ України № 277 від 09.07.2001 р. „Про державну реєстрацію лікарських засобів” . Препарат перереєстровано на 5 років у липні 2006 року.
2. Метадону гідрохрорид (підприємство-виробник: „BUFA”, Нідерланди). Наказ МОЗ України № 159 від 08.04.2003 р.
3. Метадон/ торгівельна марка «Метадол» (підприємство-виробник: Фармасайнс Інк.. Канада) Наказ МОЗ України № 835 від 15.12.2006 р.
4. Метадон/торгівельна марка «Метадикт» (підприємство-виробник: Салютас Фарма ГмбХ, підприємство компанії Гексал АГ, Німеччина) Наказ МОЗ України № 19 від 22.01.2007 р.
