У світі, де біль і страждання залишаються невід’ємною частиною життя, опіоїди пропонують унікальний шлях до полегшення, переосмислюючи традиційні погляди на залежність і щастя. На тлі триваючих дискусій про їхню легальність, ми досліджуємо потенціал опіоїдів як інструменту медицини, кидаючи виклик стигматизації та пропонуючи новий погляд на їхню роль у суспільстві.
Зміст
Опiати — одна з найчистіших форм радості у природі
Опiати — одна з найчистіших форм радості у природі. Так звана залежність — це медична, юридична та моральна конструкція, що помилково пов’язує щастя з аморальністю.
Якби опіоїди були у вільному доступі, самогубства, депресія і біль стали б пережитком минулого. Можна було б вилікувати сотні мільйонів людей. Миші, які приймають морфін щодня протягом усього життя, живуть у середньому на 30% довше, ніж ті, хто позбавлений морфіну.
Вживання опіоїдів не підлягає віктимізації через оціночні судження морального характеру. Це лише медичне рішення, яке не має обтяжувати людину з юридичних чи моральних міркувань.
Реабілітація ейфорії
Визначальною особливістю опіоїдного знеболення є не тільки притлумлення болю, а й глибоке відчуття ейфорії та щастя, яке супроводжує знеболення. Цей блаженний стан — не просто побічний ефект із «потенціалом зловживання». Це найважливіша складова самої сутності опіоїдів.
Ейфорія, яку пов’язують із «потенціалом зловживання», насправді є невід’ємною частиною u-(мю)-опіоїдної аналгезії. Не варто намагатися відокремити ейфорію від аналгезії: вони є частинами одного й того ж анальгетичного континууму.
Анестетики, такі як лідокаїн і новокаїн, знімають біль, викликаючи оніміння периферичних нервів, що передають больові імпульси. Опіоїди впливають не на периферичну, а на центральну нервову систему (ЦНС). Вони «зламують» систему винагороди мозку, змінюючи сприйняття болю. Больові сигнали досягають ЦНС з тією ж інтенсивністю, але опіоїди послаблюють їх сприйняття. Вони роблять це через потужний контрмеханізм — ейфорію.
Ми сприймаємо позбавлення від болю як щось позитивне, що змушує нас прагнути до відтворення цього досвіду знову.
Ейфорія діє як потужний відволікаючий чинник, ефективно відсуваючи негативні аспекти болю на задній план. Мозок сповнюється позитивними емоціями, завдяки чому інтенсивність болю слабшає. Гострий біль стає контрольованим. Медицині не варто боятися використовувати силу насолоди, щастя і ейфорії — це цінні інструменти в боротьбі з болем.
Коли людина, що потребує аналгезії, стає залежною від опіоїдів — це не погано, а природно. Залежність є фундаментальною частиною практики знеболення. Пацієнт усуває біль за допомогою екзогенного (зовнішнього) опіоїдного агоніста і стає від нього залежним.
Медицина прагне знайти безпечний та ефективний у лікуванні широкого спектру больових станів засіб, що добре переноситься більшістю пацієнтів.
Жоден опіоїд не є досконалим, але багато з них майже ідеальні. Серед найкращих у клінічному застосуванні — морфін, оксикодон і гідроморфон. Вони ефективні при пероральному вживанні та мають високий рівень безпеки: різниця між терапевтичною і токсичною дозою значна. Більшість пацієнтів добре їх переносять, мінімально потерпають від побічних ефектів.
Найпопулярніші анальгетики легального ринку — оксикодон і гідрокодон. Чому? Вони мають високу пероральну біодоступність і забезпечують максимальне знеболення при мінімальній седації. Вільний від болю пацієнт залишається активним, працює, веде нормальне життя. Цей дофамінергічний енергетичний імпульс має величезну терапевтичну цінність.
Щасливі пацієнти — це пацієнти, вільні від болю, і навпаки.
Ейфорія — це вишенька на торті, а не небажаний побічний ефект.
Розглядаючи ейфорію неупереджено, можна прийти до більш зваженого і об’єктивного погляду на опіоїди. Якщо ми визнаємо роль ейфорії в знеболенні, то зможемо розробити стратегію, що дозволить максимально використати її переваги, водночас зменшуючи найнебезпечніший побічний ефект активації мю-опіоїдів — пригнічення дихання.
Протягом понад століття мета розробників опіоїдів полягала в тому, щоб відокремити анальгезію від ейфорії, пов’язаної з цими препаратами. Однак золотий стандарт опіоїдної анальгезії не зазнав кардинальних змін із початку 1900-х років: на легальному ринку, як і раніше, домінують морфін, кодеїн, оксикодон і гідрокодон. Прагнення виключити з рівняння ейфорію, яку часто плутають із залежністю, завело вчених у глухий кут.
Ресурси витрачали на гонитву за неефективними альтернативами – частковими мю-агоністами та каппа-агоністами (пентазоцин, буторфанол, налбуфін). Ці препарати мають нижчий «потенціал зловживання», але така особливість досягається ціною послаблення анальгезії та появи неприємних побічних ефектів, таких як дисфорія.
Крім того, частковий u-агонізм прискорює розвиток синдрому відміни в пацієнтів, які переходять на ці препарати з повних агоністів, таких як морфін. Ринок відображає їхню неефективність: вони залишаються на узбіччі світу опіоїдів.
Зрештою, усі ці новаційні часткові/змішані агоністи виявилися менш ефективними, ніж золотий стандарт опіосфери: морфін, історія застосування якого налічує 220 років.
Проблема не в ейфорії, яка насправді нікому не шкодить. Найнебезпечніший побічний ефект опіоїдів – пригнічення дихання.
Якщо зосередити зусилля вчених на тому, щоб послабити ефект пригнічення дихання, не переймаючись «звиканням», «потенціалом зловживання» та ейфорійністю цих речовин, ми зможемо отримати ефективніші опіоїди, безпечніші для пацієнтів.
Від опіуму до нітазенів: шлях у безодню
Відомо, що не всі наркотики однаково небезпечні. Наприклад, природний опіум і морфін рідше викликають передозування, ніж фентаніл і подібні дизайнерські опіоїди. Відсутність безпеки та ринкові механізми, які стимулюють випуск нових, дедалі потужніших опіоїдів, є прямими наслідками асиметричного правозастосування, що зберігатиметься, доки існує інститут контролю речовин. Там, де закони про наркотики стають жорсткішими, а засоби покарання – більш драконівськими, несправедливість у системі кримінального правосуддя зростає.
Якщо декриміналізувати всі ПАР, у споживачів з’явиться можливість обирати безпечніші альтернативи, знижуючи ризик шкоди та смерті. Споживачі не обирали фентаніл. Цей варіант їм нав’язали незбалансовані правові моделі, які були недосконалими ще з початку війни з наркотиками.
Популярність дизайнерських опіоїдів зростає прямо пропорційно до суворості контролю за наркотиками. Це закон Ньютона на практиці: «Кожній дії відповідає рівна за величиною і протилежно спрямована протидія».
Репресивна наркополітика призвела до поступового переходу людства від морфіну до героїну, оксиморфону, дезоморфіну, метопону, метадону, декстромаміду, кетобемідону і, зрештою, етонітазену, який нині завершує список опіоїдів. Потужність і біологічна активність доступних опіоїдів послідовно зростають.
Сила дії не дорівнює збільшенню безпеки. Збільшення потужності здебільшого супроводжується зростанням токсичності. Прикладом є похідні нітазену, які були досліджені ще у 1961 року. Потрібно було шість десятиліть, аби цілком усвідомити токсичність цих сполук для людей.
Ось до чого призводять «контроль за наркотиками» і «заборона наркотиків». Вони послідовно виштовхують на поверхню дедалі більш небезпечні й шкідливі речовини:
все починалося з природних сполук, таких як морфін і героїн, потім поширилися напівсинтетичні опіоїди, як оксикодон і оксиморфон, і зрештою споживачі прийшли до синтетичних фентанілу та його аналогів, а також до похідних нітазену.
Багаторічний дрейф від морфіну, вперше отриманого у 1805 року, до декстромораміду (синтезованого у 1955 року) став можливим завдяки зусиллям фармацевтичних компаній, спрямованим на пошук методів лікування, що знижують потенціал формування залежності, одночасно збільшуючи силу дії опіоїдних анальгетиків. Однак ці дві характеристики часто еволюціонують синхронно, і розділення цих аспектів виявилося складним завданням.
За іронією долі, спроба підвищити безпеку призвела до золотої ери небезпечних синтетичних опіоїдів, що викликають сильну залежність, таких як петидин (синтезований у 1938 року), у наступному році винайшли метадон, а ще через кілька років – морамід і нітазени.
Поява небезпечних високотоксичних синтетичних опіоїдів налякала регуляторні органи в Європі та США, і в 1971 року десятки країн підписали Конвенцію щодо психотропних речовин. Можновладців влаштовувало рішення зробити ці речовини ще більш дефіцитними шляхом посилення покарань.
Такий підхід створює ідеальний клімат для організованої злочинності й чорного ринку, тому доводиться створювати додаткові регуляторні органи, такі як Міжнародний комітет з контролю за наркотиками (INCB) та Управління ООН з наркотиків і злочинності. Вони нічого путнього не роблять, бо не можуть.
Це усталена модель, яку Захід намагається нав’язати тому самому Китаю, який є джерелом більшої частини сучасних синтетичних опіоїдів чорного ринку.
Насправді китайці страждають більше, ніж західні люди; у КНР опіоїдна епідемія досягла значно більших масштабів.
Наразі близько 60 мільйонів жителів Китаю мають патологічну залежність від тих самих опіатів, які прижилися на Заході.
У КНР громадяни не поспішають залучатися до програм зменшення шкоди та метадонової терапії. Фіксована медична доза метадону занадто мала, а оплата лікування лягає на самого хворого.
Найголовніше – держава ставиться до залежних людей як до громадян третього сорту.
Переваги декриміналізації
Декриміналізація дозволить краще регулювати та контролювати якість наркотиків. Вона допоможе запобігати змішуванню фентанілу та інших небезпечних опіоїдів з іншими речовинами без відома споживача.
Гарантія того, що речовини виробляють та розповсюджують безпечним і контрольованим способом, значно знижує ризик випадкового передозування та інших негативних наслідків.
У багатьох країнах досі криміналізовані такі програми, як безпечні місця для ін’єкцій, експрес-тести на наркотики, програми отримання чистих шприців. Влада не бажає йти на компроміс, який дозволив би проводити раціональну політику зменшення шкоди.
Криміналізація неефективна в боротьбі з вживанням ПАР. Єдина її мета — роздмухати статистику злочинів, яку влада використовує як доказ ефективності політики «жорсткої боротьби зі злочинністю». Коли держава засуджує повсякденні звички мільйонів людей, вона виштовхуєте їх на узбіччя життя, заохочуєте безпринципні методи чорного ринку та збільшує насильство організацій, що займаються торгівлею наркотиками.
Декриміналізація ПАР передбачає перенесення акцентів з покарання на зменшення шкоди, що сприятиме безпеці й здоров’ю суспільства.
Якби споживачі не несли тягар у вигляді необхідності купувати дорогі підпільні ПАР, страху тюрми та стигматизації, то вживання було б соціально прийнятним. Алкоголь п’ють у генделиках – це соціальна активність, яка знижує ризик передозування в ізоляції. Споживачі опіоїдів змушені ізолюватися через незаконний характер вживання. Це сумна реальність.
В умовах вільного та відкритого ринку за відсутності юридичних обмежень і втручання з боку влади у питаннях свободи вибору, більшість людей або ухвалюють розумне рішення взагалі не вживати ПАР, або обирають м’які та безпечні варіанти.
Встановлення обмежень – це слизький шлях. На вільному відкритому ринку людям нічого не нав’язують, тоді як за нинішнього режиму регулювання тиск чинять з усіх боків.
Людей кидають у в’язниці та переслідують за їхній вибір вживати ПАР. Альтернативою є декриміналізація ПАР, яка надає безпечніші варіанти споживання та дає можливість робити усвідомлений вибір.
Свобода вибору морфіну має бути такою ж безумовною, як свобода вибору марки туші для вій.
Існує достатньо речовин, які дають змогу балансувати хімію тіла, усувати біль та лікувати хвороби. Якщо ліки можуть допомогти, чому б їх не використовувати?
Опіоїдна криза в США та інших країнах робить очевидними катастрофічні наслідки криміналізації опіоїдів. Людей, яких нефатальні передозування перетворюють на довічних інвалідів з аноксичним ураженням мозку, більше, ніж тих, хто втрачає життя через передозування опіоїдами. Ця трагічна реальність підкреслює необхідність зміни парадигми в підході до вживання опіоїдів і залежності.
Спроби зменшити рівень смертності від передозувань каральними заходами стосовно постачання виявилися неефективними. Навпаки, вони створили для людей, які вживають опіоїди, ще більш небезпечне середовище. Страх арешту змушує людей вживати в ізоляції, коли поруч немає нікого, хто міг би допомогти у разі передозування. Стигматизація вживання опіоїдів та ПАР загалом ще більше відштовхує людей від пошуку допомоги та звернення до служб зменшення шкоди.
Замість того, щоб продовжувати провальну війну з наркотиками, має сенс віддати пріоритет охороні здоров’я та стратегіям зменшення шкоди. Це означає розширення доступу до науково обгрунтованого лікування та послуг зменшення шкоди – розповсюдження налоксону та створення безпечних місць споживання. Крім того, правильний підхід вимагає декриміналізації зберігання ПАР та інвестування у системи соціальної підтримки. Все це дозволить викорінити наслідки залежності – бідність, травми та психічні захворювання.
Дуже важливо відмовитися від стигматизації споживання та визнати його складною медичною проблемою, а не моральною вадою. Культивуючи співчуття та розуміння, ми зможемо створити середовище, в якому люди шукатимуть допомогу та підтримку, не боячись осуду та покарання.
Світ, у якому правоохоронці виступають у ролі захисників споживачів речовин, а медичні працівники ставляться зі співчуттям, не засуджують, а просто піклуються, може здаватися утопією, але він досяжний.
Що ми в змозі робити? Ми можемо продовжувати виступати на захист наркополітики, заснованої на наукових доказах, і розвінчувати шкідливі наративи про споживання речовин. Таким чином, ми наблизимо майбутнє, в якому всі члени суспільства зможуть вести здорове та повноцінне життя.
Акім Шапіро