И.К. Вопросом прав пациента на получение качественной наркологической помощи я занимаюсь почти двадцать лет, начав свою карьеру в Киевской городской наркологической больнице. Тогда меня потряс тот факт, что пациенту, прежде, чем попасть на лечение, нужно преодолевать целый ряд препятствий. Например, ездить ежедневно на протяжении трех недель на так называемую «мотивацию». А ехать надо было на улицу Качалова в промзону, куда в то время ходили только трамваи и от остановки трамвая надо было ещё преодолевать немаленькое расстояние через железнодорожные пути. И тогда меня одолевал вопрос: если люди готовы преодолеть такие трудности для того, чтобы попасть в это отделение, то может это лечение им и не нужно? Может это такие здоровые мотивированные люди, что им достаточно просто разрешить не употреблять наркотики?
Это казалось противоречащим здравому смыслу и навело меня на мысль о том, что с лечением в Украине дело обстоит очень странно. Впоследствии, сотрудничая с АПУ, мы много времени уделяли тому, чтобы внести изменения в закон о психиатрической помощи, которые с одной стороны не создавали бы прецедента, что каждого можно положить в наркологию, а с другой стороны – для того, чтобы создать возможность для тех пациентов, которые нуждаются в лечении, эту помощь получать.
Ирина КОРОЛЬ – независимый эксперт Ассоциации психиатров Украины (АПУ) по вопросам зависимости, директор реабилитационного центра «Центр Современной терапии зависимости»
Также я работала на протяжении семи лет в наркологической приемной, куда круглосуточно люди звонили и приходили, рассказывали о том, что они не могут своих больных никуда определить на лечение. И в большинстве случаев больные никак лечиться не хотели и часто были случаи, когда у больных белая горячка и родственники звонили нам, чтобы узнать, как вызвать скорую помощь, чтобы она приехала! И мне эта ситуация понятна, потому что мы очень бедная страна и у нас просто нет денег, чтобы лечить этих людей. Так что если бы мы поменяли законодательство, то пришлось бы их лечить. А это дорого! На протяжении лет десяти были многочисленные попытки внести изменения в закон о психиатрической помощи. Причем, не то, чтобы его какие-то враги написали, а тот же коллектив авторов, которые увидели, как закон работает на практике и хотели его поменять.
Но, если первый закон принимался на волне того, что Украина – прогрессивная страна, и то, с большим трудом (была большая кампания по всей стране, тогда все страны принимали новый закон и Украина приняла), то внесение изменений в этот закон требовали различных сумм денег – в первую очередь – необходимо было заплатить, чтобы внести закон в Верховную Раду.
И.Р. Это законно? Я имею в виду деньги.
И.К. Нет, конечно. Но это так работает у нас в стране. Мы получили позитивное заключение Богатыревой (когда она была министром здравоохранения) и на этом все кончилось, поскольку в который раз все наверху поменялось. Но и это позитивное заключение ничего нам не дало, поскольку надо было заплатить.
И.Р. Выходит, наш закон не служит интересам пациентов?
И.К. Закон частично служит интересам пациентов. Ведь это их здоровье ухудшается без оказания им медицинской помощи. И вроде бы это только их личное дело. Но в том-то и проблема, что их сознание находится во власти болезни, и они часто не в состоянии сделать какой-либо выбор. А что касается родственников и общества в целом, то закон служит интересам пациентов, но не служит интересам родственников и общества в целом. На Западе нет таких проблем, как у нас. Например, там люди просто разъезжаются, если не могут в силу каких-то причин ужиться. В украинских реалиях людям просто негде жить, они очень бедные, не могут себе позволить разъехаться.
И.Р. Химически зависимые люди зачастую ведут себя антисоциальным образом и, в первую очередь, по отношению к собственной семье. Они воруют, совершают насилие, живут за чужой счет, продают наркотики… Понятно, что такое поведение обусловлено их заболеванием, но за противозаконные действия они должны нести ответственность – уголовную или административную. Как быть обществу в таком случае?
И.К. За все эти преступления полагается уголовное или административное наказание, но никак не лечение. Этой связки – между совершением преступления для добычи денег на наркотики или алкоголь и лечением в Украине – не существует. Поскольку большинству людей, чьи близкие являются химически зависимыми, некуда деться (это чаще всего люди бедные и у них нет финансовой возможности разъехаться), они ищут любые возможности от такого человека избавиться, но и не только это. Они хотят его вылечить! Связь понятна: человек пьет или употребляет наркотик, что вынуждает его воровать, например, надо, чтобы он перестал пить или употреблять наркотики (что предполагает прекращение антисоциального поведения)! Есть более простой путь: написать заявление в полицию и организовать заключение в тюрьму (именно организовать!). Но большинство родственников химически зависимых людей хотят, чтобы их близкие не столько понесли наказание за содеянное преступление, сколько того, чтобы такой человек стал трезвым! Поэтому люди ищут различные организации, исходя из здравого смысла. Понятно, что наркоман хочет употреблять наркотики или алкоголик хочет пить, а вовсе не лечиться или делать что-то там для общества. А родственники видят, что такому человеку необходимо лечение, видят, что состояние его ухудшается, он худеет, что он безумный, с ним невозможно вступить в контакт, с ним происходят скандалы, драки, он не дает жить ни себе, ни другим. И они искренне считают, что такому человеку надо лечиться. А он сам не хочет! И такой больной не подлежит принудительной госпитализации ни в наркологическую больницу, ни в психиатрическую.
И.Р. Мы (реабилитологи) имеем дело с больными, которые не выражают никакого желания лечиться. Больные, которых мы «лечим» – это люди, которых очень хотят «вылечить» их близкие. В таких реалиях Косачевка и подобные ей структуры – идеальный вариант, поскольку они лишают человека свободы – и, в первую очередь, свободы употреблять наркотики!
И.К. Маловероятно, что такие структуры кого-то вылечат, но они, по крайней мере, лишают человека возможности вести криминальный образ жизни. Все эти структуры – незаконны. МОНОПОЛИЯ НА НАСИЛИЕ ПРИНАДЛЕЖИТ ГОСУДАРСТВУ. По закону о психиатрической помощи такого человека по заявлению мамы или жены должны принудительно госпитализировать, и для этого она должна обратиться к участковому милиционеру. Далее, участковый набирает количество жалоб и на основании этих жалоб обращается к местному (районному) врачу-наркологу, который инициирует процесс помещения такого человека (если он, врач, найдет нужным) на лечение. Для того, чтобы человека без его согласия поместить в психиатрическую больницу, нужно решение суда. Решения суда обычно не дожидаются. Существует такая практика, когда полиция успешно сотрудничает с наркологией. Полиция привозит таких людей в больницу и их ставят перед выбором: либо вы сейчас подписываете бумагу, что вы лечитесь добровольно, либо вы лечитесь по решению суда. А разница существенная – добровольно они там лечатся три недели, а по решению суда – до 6-ти месяцев. И, пользуясь незнанием пациентов о своих правах, они подписывают согласие на лечение. Так делает государство.
Все, что связано с употреблением наркотиков в Украине – является незаконным. Невозможно употреблять наркотики и не нарушать закон.
И.Р. Возможно ли появление «Косачевки-2» где-то еще в мире, кроме стран «совка»?
И.К. Везде, где государство не решает проблему, ее решает бизнес. Есть спрос – есть предложение. У нас спрос огромный, соответственно есть очень много предложений. Если цена за один клик в гугле – 32 гривны, и, если люди готовы платить такие деньги за рекламу, значит это окупается.
И.Р. А если представить себе ситуацию, что все эти структуры просто исчезли. Что нас ждет?
И.К. Послезавтра возникнут новые. Представь, что я одинокая женщина и мой муж пьет и не дает мне жить. Я обращусь к своему другу Саше, например, и попрошу его о помощи! Он придет с еще двумя своими друзьями и «объяснит» моему мужу, что к чему. И он все поймет и исправится. Вот эти люди и есть по сути Косачевка! Они не только спасают, но и исправляют! Кто захочет пасть жертвой этой болезни – погибнет. А кто не захочет – будет искать выход.
И.Р. То есть государство избегает всеми возможными способами решения этой проблемы.
И.К. Да, к сожалению, люди, сидящие в министерствах, кабинете министров и пр. службах – люди малообразованные и невежественные. Они рассуждают таким бытовым языком: эту проблему решить невозможно (и это правда!) и мы не будем ее вообще решать. Но, например, в Соединенных Штатах посчитали – есть такой доклад ООН о пользе лечения – что лечить кокаинового наркомана целый год в интенсивном стационаре дешевле, чем ничего не делать! Потому что если ничего не делать, этот человек совершит ряд преступлений (кто-то будет получать зарплату за расследование этих преступлений как минимум), он не будет работать (это значит, что кто-то будет его содержать), не будет платить налоги и т.д. и т.п.
Это значит, что огромное количество людей будет вовлечено в устранение последствий его противоправных действий, будет потрачено огромное количество денег и, даже если он сядет в тюрьму – это тоже стоит больших денег! Короче, все равно придется платить, только гораздо больше!
НИЧЕГО НЕ ДЕЛАТЬ – ЭТО САМЫЙ ДОРОГОСТОЯЩИЙ СПОСОБ «РЕШЕНИЯ» ПРОБЛЕМЫ.
И.Р. А какой, по твоему, вообще есть выход из этого кошмарного положения?
И.К. Я верю в то, что рано или поздно, наше государство придет к пониманию того, что должна быть процедура превенции (профилактики, предотвращения). Должно быть что-то, что будет делать человек вместо того, чтобы сидеть в тюрьме. Речь идет о людях, которые получили приговор суда за преступления, связанные со злоупотреблением наркотиками или алкоголем. Они должны иметь альтернативу – например, они соблюдают трезвость, посещают какие-то там занятия, кто-то – амбулаторно, кто-то – стационарно. И условие такое: пока человек трезв – он на свободе. И я бы на месте нашего государства не сильно разбиралась, что именно они для этого делают. Есть такой миф, что лечение наркомании – это технология. Напишем протокол и будем лечить. Это психическое заболевание, но не такое заболевание, как шизофрения, например. Существует подбор медикаментов, мы, значит, подобрали медикаменты, провели такое-то количество психотерапий… Это вообще не то. Люди сами найдут способ. Государство не создало институтов принудительного лечения, люди сами нашли способ, как его организовать. Если государство даст им возможность не сесть в тюрьму – они найдут возможность, как не сесть в тюрьму. Легальную возможность. Я верю в то, что кто-то пройдет все эти круги ада. Кто-то умрет от этой болезни, статистика – вещь жестокая, но мы хотя бы не будем убивать их собственными руками. Людям может быть предоставлена информация и выбор и они найдут возможность о себе позаботиться. Доктор Гааз* заменил одни кандалы на другие.
В Украине надо дать возможность тем людям, которые должны сесть в тюрьму возможность вместо этого лечиться. Это достаточно сильная мотивация. Проблема состояла и состоит в том, как заставить алкоголика или наркомана лечиться, и эта проблема касается всех душевнобольных. И существует такое народное наблюдение: попадая в пятый раз в больницу по скорой помощи, у человека возникает некое подозрение, что он не просто так туда попал. И, скорее всего, после этого возникнет вопрос: а почему я снова и снова оказываюсь в больнице? И что мне нужно сделать, чтобы это не повторялось. И тогда человек сам будет искать помощи.
И.Р. Ок, как быть с тем, что никто не знает, что происходит за дверями структур, подобных Косачевке. Люди, обращающиеся за помощью, на самом деле, понятия не имеют, в чем именно эта помощь состоит. Они покупают кота в мешке. И речь не только и не столько о нарушении прав человека, но и о том, какие методы используются для оказания помощи, насколько они эффективны и кто доказал эту эффективность.
И.К. А кто хочет, чтобы был контроль? Реалистичный ответ такой: пока никто не хочет это контролировать, никто и не будет. Сегодня происходит следующее. Сегодня есть люди – организация (назовем ее Х) – которая является типичным образцом реабилитационного центра в Украине – приезжаем, забираем, охраняем, держим и делаем что-то, непонятно что у себя там внутри. И эти люди претендуют на лидерство на рынке реабилитационных услуг. И, вероятнее всего, «заказ» Косачевки – их рук дело, поскольку это реальные конкуренты – слишком известная и давно работающая структура. Далее – под удар попала еще одна структура (назовем ее Y) – прямой конкурент организации Х, что подтверждает мою гипотезу о переделе рынка. Волна репортажей в СМИ да и просто здравый смысл это доказывают. Организация Y – это очень разные центры, которые объединяет только название, и подходы в разных центрах могут отличаться – от вполне либеральных до тоталитарных. В то время как Х – это более структурированная бизнес-модель, которая пользуясь связями в правительстве, мэрии, в социальных службах, продвигает себя на рынке. Все разговоры о стандартизации социально-реабилитационных услуг – всего лишь игра. Тогда придется отказаться от идеи оказания наркологической помощи! Вместо реабилитационных центров возникнут дома «добрых услуг», например. Не может быть лечения наркомании или алкоголизма в условиях раздробленности – лечение как таковое – больница – отдельно, а реабилитация – отдельно.
И.Р. Мы с тобой давно в «теме» и можем сказать о том, что употребление наркотиков в Украине в последние несколько лет носит характер эпидемии. Почему так случилось?
И.К. Бедность. Люди реально не знают, как решать проблемы. Не только больные люди, но и здоровые. Заканчивая школу, человек уже понимает, что он будет никем. И, если его родители не знают, как жить, ему откуда знать? Он знает только какую-то внешнюю сторону – удовольствие прямо сейчас и жизнь прекрасна и праздник. 90% населения нашей страны находится за чертой бедности. Не то, чтобы все сводилось к деньгам, но деньги – это важно в том числе и для социального статуса. А если подросток входит в эти 90
процентов и приходит его время для того, чтобы стать кем-то, приходит и понимание того, что ты будешь никем. И рынок тут же предлагает дешевое и быстрое решение. Плюс мода – музыка, видеоряд, социальные сети. Доступность и легальность тех же самых солей. Проблема – что делать, чтобы люди не употребляли наркотики в принципе, и проблема – как помочь каждому конкретному человеку – это разные проблемы. В законе о психиатрической помощи отсутствует статья, в которой говорится, что если алкоголику или наркоману не оказать помощь, его состояние ухудшится. И это заранее известно – авторы закона волею судьбы изъяли этот пункт. И вот эти тяжело пьющие люди или люди с тяжелыми соматическими болезнями – понятно, что каждый день употребления ведет их на кладбище – но все равно нельзя без их согласия оказать помощь! А наркоман никогда не поедет в больницу, если его будет кумарить.
И.Р. Какой смысл спрашивать? Может, в таком случае Косачевка и подобные ей структуры, которые не очень озабочены законом, полезны. Известны случаи, когда в Косачевку людей буквально заносили, потому что они погибали от своей болезни! И само пребывание там сохраняло людям жизнь, здоровье и, по крайней мере, давало шанс изменить свою жизнь.
И.К. Смысла нет. Но терапевтический смысл – огромный. Одно дело – когда моя мама заперла меня в частную тюрьму и другое – когда она присутствует на суде, который постановил, что существует общество и у этого общества есть законы. Законы – огромная сила. Это не мамина прихоть, это – реальность. И по закону о психиатрической помощи человек обязан присутствовать на суде, который решает, что он будет лечиться, он обязан слышать приговор. Только общество, государство – сила, превышающая его собственную или силу его мамы – может диктовать ему, как жить. И, если он хочет жить в этом обществе – должен соблюдать его законы!
*Фёдор Петрович Гааз, 1780 — 1853, московский врач немецкого происхождения, филантроп, известный под именем «святой доктор». Посвятил свою жизнь облегчению участи заключённых иссыльных. Боролся за улучшение жизни узников: добился, чтобы от кандалов освобождали стариков и больных.
беседовала Ирина Ромашкан
