Сергей ДВОРЯК директор института исследования политики общественного здоровья, к.м.н. «Трамадол, покупаемый нелегально в аптеках, люди принимают не как лечение, а для того, чтобы получить какой-то кайф…»
Опиум – самое дешевое сырье в фарацевтике. Технология изготовления лекарств из него довольно низкозатратна. Почему же в ЗТ применяется дорогостоящие суботекс, эднок в качестве заместителя? Почему не героин, не морфий, не опиум? Разве от эднока нет абстиненции? Есть. Разве он держит дольше? Нет. Разве от него нет эйфории и привыкания? Есть. Можно в двух словах: какая разница? Ведь наркотик он и в индии – наркотик… – Опиаты, которые используют наркопотребители – это кодеин, героин, морфин – короткодействующие, они действуют 4-6 часов. Через несколько часов после интоксикации развивается синдром отмены. Заместительная терапия проводится препаратами длительного действия, такими, как метадон, который действует 24 часа и дольше, а бупренорфин действует до 72-х часов, в этом и состоит его главное преимущество по сравнению с короткодействующими препаратами. Что же касается дешевизны производства, то, насколько мне известно, бупренорфин изготавливается из тебаина, тебаин получают из опийного мака, это довольно дорогостоящая процедура, поэтому бупренорфин, суббутекс, эднок везде стоят недешево, в отличие от метадона, который готовится синтетически. – Раньше у нас продавали НО-ПЕН, он стоил не так дорого, но действовал довольно эффективно. Куда он делся? – Я думаю, что у фирмы закончился срок регистрации препарата и его не продлевали, а зарегистрировали бупренорфин. – Нам постоянно твердят, что проекты по заместительной терапии “не резиновые”, число участников ограничено и т.д. Скажите, от кого зависит чтобы все нуждающиеся в заместительной терапии, наконец, могли без проблем её получать? Вот вы, скажем, подписали контракт на поставку определенного количества эднока на 600 курсов. Именно столько человек должны были стать участниками программ в 2006 году. Русафарма привезла партию в Украину и положила на склад? Или не все так просто? – Это зависит от Министерства здравоохранения, которое должно обеспечить такие условия, чтобы бупренорфин завозился в страну и для свободной продажи. Пока он завозится только в соответствии с приказом Минздрава, который пишется на основании соглашения с Международным Альянсом по ВИЧ/СПИД в Украине и весь бупренорфин фактически поставляется за средства Глобального Фонда, в то время, как мы могли бы его покупать и за собственные средства. Но все эти вопросы находятся в ведении Министерства здравоохранения. – Адекватность дозы является основным условием эффективности заместительной терапии. Но все руководители проектов сетуют “приходится экономить” и упоминают 8 мг на человека. Выходит, 250 участников уже долгое время не получают адекватной дозы? Ведь 8 мг бупренорфина низкий предел средней дозы для среднего участника, а в проекте большинство людей с большим наркостажем. Если человек “не добирает”, он испытывает дискомфорт и в силу зависимости стремится “добрать” на стороне… В чем, трудности? – Трудность заключается в том, что препарат дорогостоящий и его экономят, стараются на то же количество препарата держать больше больных, дольше. Были случаи, когда были перебои с поставками, поэтому врачи стремятся к тому, чтобы иметь какой-то запас. Т.е. все упирается в ограничение препаратом, если бы он был в достаточном количестве, люди бы не экономили. Есть еще такой стереотип мышления у врачей, хоть мы и учим тому, что доза препарата должна быть адекватной, что чем меньше доза, тем лучше пациент. Да и у пациентов есть похожее отношение, они тоже стараются снижать дозу. – На конференции компанию поставщика назвали “монополистом”, а основной проблемой, что мешала своевременно расширить проект, увеличить число участников, и, надо понимать, “выдавать эднок по полной” – проблему с поставками. Что, действительно индусы такие крутые диктаторы на фармацевтическом рынке? И что же мешает заказчикам (Альянсу) выбрать другого поставщика? В своем докладе вы говорили о ведении переговоров с отечественными производителями – можно чуть подробней. – Отечественные производители на сегодняшний день не способны обеспечить производство сублингвального бупренорфина. Другие же кампании до сегодняшнего дня не регистрировались в Украине. Поэтому этот монополизм вынужденный, потому что продажа медикаментов это всегда коммерческое предприятие и любая компания, которая приходит в страну в этом смысле рискует. Для начала нужно зарегистрировать препарат, а это достаточно дорогостоящее мероприятие, его стоимость 10-15 тысяч долларов, и компания не знает, вернет ли она эти деньги, потому что зарегистрированный сублингвальный бупренорфин несколько лет вообще никак не использовался, и только через некоторое время его стали покупать у индийской компании. Другие компании предпочитают не рисковать, они не приходят в Украину. Кроме того, известно, что препараты, которые поставляют индийские компании, не всегда самые лучшие, но они самые дешевые, это значит, что если бы пришла какая-нибудь английская или американская компании и зарегистрировали субутекс, то вряд ли он был бы дешевле. Поэтому сегодня это единственный препарат, который зарегистрирован в Украине и Русанфарма единственная компания, которая его поставляет. -Уже понятно, что без метадона заместительные проекты в Украине на одном лишь эдноке будут малоэффективными. Но в конце года случилось чудо – в Украине зарегистрировали метадон! Как долго понадобится времени, чтобы этот препарат дошел до клиентов заместительных программ? – Да, метадон уже зарегистрирован в таблетках, в ближайшее время будет осуществлена его закупка, и я так думаю, что в марте-апреле 2007 года он уже появится у клиентов. То, чего так долго ожидали, т.е. появление той формы метадона, которое Украинское законодательство позволяет использовать, произошло. – Могут ли участники ЗТ быть уверенными, что заместительные препараты останутся для них доступными и в дальнейшем? – Я думаю, что нет ни одного гражданина в нашей стране, который хоть в чем-то может быть уверен. У нас могут возникнуть какие-то неожиданные политические и социальные кризисы, смена правительства, разгон парламента, может произойти что угодно, т.е. никаких гарантий никто дать не может. Но, судя по тому, как развиваются обстоятельства, те пациенты, которые сейчас получают препарат, будут продолжать получать его за средства Глобального фонда, т.е. бесплатно. А вот расширение программ, это другой вопрос, особенно программ по бупренорфину. Глобальный фонд будет финансировать не более 500 человек в стране, т.е. если у нас появится 600-й, 700-й и 800-й пациент, то, скорее всего, это должны быть какие-то другие источники финансирования, а какие – это зависит от руководства здравоохранения на местах. Наркологическая служба финансируется из местного бюджета, если предположить, что «Социотерапия» захочет закупить 50 курсов бупренорфина, что позволит ей лечить, предположим, не 100 человек, а 150, но сделают это они или не сделают сегодня трудно сказать. Это зависит от того, какие будут выделены средства, как они будут ими распоряжаться и от множества других факторов. – В одном из интервью, на вопрос, почему нельзя считать тот же трамадол, купленнный в аптеке, заместительным препаратом, вы сказали, что суть ЗТ – когда именно врач выдает пациенту препарат. Однако, в Европейских странах ряду пациентов, которые положительно себя зарекомендовали в течении определенного времени, позволяют таки самим раз-два в месяц обращаться в аптеку, получать препараты и самим себя контролировать. И в Европе это распространенная практика. Почему у нас иначе? – Я знаю, что пациентам заместительной терапии позволяют обращаться в аптеку и покупать метадон, но в той дозировке, которую назначил врач. Кроме того, речь идет о стабилизированных пациентах, тех, кому была подобрана доза, с кем были установлены терапевтические отношения и которые осуществляют уже поддерживающую терапию. У нас же те, кто лечатся трамадолом, сами себя лечат, но на самом деле это не лечение, а незаконная, нелегальная наркотизация. Взаимоотношения наркотик и лицо, которое его употребляет многофакторное и химия этих отношений еще не единственное, что составляет их суть. Не последнюю роль здесь играет социально-психологический и даже политический контекст, потому что одно дело – когда человек делает это незаконно, делает это в состоянии страха, тревоги, что его могут остановить, арестовать, подвергнуть каким-то санкциям, и совсем другое дело, если он это делает по рекомендации специалиста , абсолютно легально, находясь в определенных взаимоотношениях с медицинской службой, все эти факторы играют очень важную роль. Почему врачи во всех странах говорят больным: «не занимайтесь самолечением!» Казалось бы, что сложного: пошел больной в аптеку, купил сам себе препарат и пользуется им. Но эффект от такого лечения всегда будет иным, чем от лечения, организованного в соответствующий условиях. Но в данном случае, самое главное – вопрос дозировки. Трамадол, покупаемый нелегально в аптеках, люди принимают не как лечение, а для того, чтобы улучшить свое состояние и получить какой-то кайф. Кроме того, насколько мне известно, нет никаких исследований относительно того, как трамадол действует в качестве замещающего препарата, т.е. это полная самодеятельность. Я не утверждаю, что заместительное лечение нужно получать только в лечебных учреждениях. Это как раз недостаток наших программ, то, что больной привязан к тому месту, где он получает препарат, но я надеюсь, что мы придем к тому, что можно будет выдавать препарат на дом. Беседовала Ромашкан Ирина 25/12/06. фото УНИАН
