Болезнь, уничтожившая до 25% населения Европы в XIX веке и около ста миллионов человек в ХХ – туберкулез. Даже в наше время по статистике ВОЗ ежегодно заражается около десяти миллионов человек и около двух миллионов ежегодно погибает. Туберкулез входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире.
Каждый третий человек носит его микобактерии. Подхватив эту болезнь однажды жертва может носить ее десятилетиями ни о чём не подозревая, и лишь только в моменты слабости иммунитета она даст о себе знать. И все же после открытия антибиотиков его какое-то время считали побежденным. Однако специфика заболевания и растущая из года в год резистентность к лекарствам поставили под удар задачу ВОЗ раз и навсегда ликвидировать эту болезнь.
Туберкулез существует ровно столько, сколько мы себя помним. Вид Mycobacterium tuberculosis выделился около трех миллионов лет назад, когда по саваннам бегали давние предки человека. Туберкулезная палочка приобрела свой современный вид около двадцати тысяч лет назад, а уже в пятом веке до нашей эры эта болезнь была успешно описана Гиппократом. Как смертельное заболевание легких, поражающее в первую очередь ослабленных и… молодых. А во втором веке уже нашей эры Соран Эфесский довольно точно описал признаки заболевания:
«Лихорадка и жар, которые прячутся внутри до конца дня. Просыпаются ночью и затихают только под утро. Сопровождаются сильным кашлем в начале и в конце ночи с выходом слизи и мокроты. Мокрота от зеленоватой до ярко красной, в груди слышны шипящие и свистящие звуки. Красные щеки и потеря аппетита, чувство тяжести в груди, колющие боли, опухают ноги».
Он даже выработал методы диагностики на многие столетия опередившие свое время. Он предлагал помещать собранную у больного мокроту в воду или же на угли. В первом случае мокрота здорового человека просто растворялась в воде. Мокрота же больного человека оседала на дно, что означало присутствие в ней поврежденных тканей легкого. В случае же когда мокроту помещали на угли, то запах должен был быть неприятным. Это также говорило о присутствии в ней продуктов разложения. О древнем происхождении туберкулеза говорит еще и то, что обнаруженные в Египте останки древних мумий находили с разного рода физиологическими уродствами. Как правило, они находились на костях и в аномальном развитии костного скелета в местах, пораженных туберкулезом. Такие признаки помогают ученым практически безошибочно определять диагноз. Туберкулез может быть не только легочным, но еще и костным и кожным, да и любым, в зависимости от того, куда могут пробраться микобактерии! Главное, чтобы туда доставлялась хоть какая-то доля кислорода, а без него микобактерии не очень-то и справляются. Теперь понятно, почему они в большинстве случаев выбирают легкие. Принято разделять два исторических периода этой болезни: до открытия ее инфекционного происхождения, которое состоялось в 1882 году и, соответственно, после. Оба эти периода по-своему интересны и разберем мы их в хронологическом порядке.
Крайнее истощение является одним из неизбежных симптомов туберкулеза и напрямую связано с его названием. В античности его описывали словом фтизис, то есть увядание, иссушение. В России прижилось название чахотка, от слова чахнуть, а в Украине туберкулез был известен под словом сухота или же сухотка, как болезнь, приводящая к иссушению или истощению. Но эта его черта не является единственной. Помимо истощения он выражается как целый ряд не специфических симптомов, таких как кашель, незначительное продолжительное повышение температуры тела, ночная потливость ну и еще много чего другого. Эти симптомы характерны и для многих других болезней из-за чего туберкулез очень часто путали с бронхитом, гриппом, пневмонией, анемией и даже с нейросифилисом. Это привело к тому, что в те времена многие, болевшие бронхитом или гриппом от незнания боялись, что их заболевание перейдет в чахотку. Хотя, если учитывать распространение туберкулеза в те времена, многое было возможно. Ослабленный иммунитет мог запросто отворить дверь коварной микобактерии.
Несмотря на то, что в 20-30 годы 19 века был доказан инфекционный путь передачи туберкулеза, у врачей были свои мысли на этот счет. Тогда объяснять болезнь было принято одной главенствующей парадигмой, то есть все болезни были связаны исключительно с типом личности человека. Гуморальная теория в этом очень сильно помогала.
На основании этой теории C.Эфесский предложил четыре типа личности: сангвиник, холерик, меланхолик и флегматик. Суть заключалась в том, чтобы наделить каждый тип личности своим характерным дисбалансом жидкости. К примеру, флегматичность объясняли повышенным содержанием слизи, у сангвиников был чрезмерный избыток крови, от того они и были такими веселыми ну и так далее. Соответственно этим четырем видам темперамента были свойственны свои виды болезней. Полагалось, что холерики были чаще подвержены общим воспалениям, истощению или даже гипертериозу. Флегматики же чаще страдали заболеваниями легких, всякими бронхитами, гриппом, диареей и даже сахарным диабетом. Короче, времена были веселые.
Содержание своего организма в тонусе было принято поддерживать нормальным питанием, режимом сна, отсутствием перенапряжений и стрессов, ну и прогулками на свежем воздухе. И это были разумные методы. Иммунная система в принципе так и работает, особенно если речь идет о туберкулезе, для которого очень важны все вышеперечисленные правила жизни. Разница была лишь в том, что тогда это называли не иммунитетом, а равновесием жизненных соков. Тогда считалось, что чахотку, нервную горячку или малокровие можно было спровоцировать употреблением соленой, острой или слишком пряной пищи. Люди верили, что на это мог повлиять алкоголь, кофе или сидячий образ жизни. Или же даже глубокомысленные упражнения ума, отчего эту болезнь очень часто романтизировали. Страсти, такие как стыд, гнев, несчастная любовь, печаль или скорбь также были причиной разрушения душевного равновесия и считались виновниками заболевания.
Более склонными к чахотке считали женщин из высшего общества – изысканных хрупких созданий, которым было свойственно думать о великом и страдать в своих одиноких покоях. Из-за этого чахотку стали возвеличивать и в 19 веке окончательно придали ей ореол благородного заболевания, которым могут заболеть только избранные и утонченные.
«Чахотка, столь часто у них [ученых] случающаяся, происходит от согбенного и беспрестанно сидячего положения тела»? («Домашний лечебник» СПб 1830)
Рассуждая о причинах болезней, автор «Архива судебной медицины и общественной гигиены» В.Панов в 1869 г. писал:
«Сапожники постоянно сгибают спину, сжимают печень, стесняют грудь и ведут сидячую жизнь; отсюда страдания грудных и брюшных органов, отсюда множество чахоточных. Отсюда мечтательность и мудрствование»?
Кроме того, в группе риска были напрягающие легкие певцы и игроки на духовых инструментах. Страсти — скорбь, печаль, стыд, гнев и несчастная любовь — были повинны в разрушении душевного равновесия.
Поэты и писатели того времени мечтали от нее умереть, благо она была распространена настолько в те времена, что умирали от нее и бедняки, и царские особы. Окровавленный платок считался скорее символом страданий, чем того, что у больного открытая форма туберкулеза и он теперь опасен для окружающих. Также были мнения, что чахотка передается по наследству от отца к ребенку. Налет романтизма и моды на туберкулез давали о себе знать во всех сферах творческой жизни человека. Композиторы, поэты, художники, все превозносили эту болезнь.
В 19 веке с ростом урбанизации и промышленного прогресса стало ясно, что туберкулезом болеют вовсе не молодые изнеженные аристократки. Туберкулез в огромных количествах убивал рабочих заводов, в России каждый десятый горожанин умирал от легочной формы туберкулеза, в Петербурге от чахотки умирало в пять раз больше человек, чем от тифа и в три раза больше, чем от азиатской холеры, причем заболевали в основном мужчины, так как они являлись основной рабочей массой фабрик и заводов.
Способов лечения туберкулеза существовало и много и мало одновременно. С давних времен людям рекомендовали совершать морские путешествия, чаще прогуливаться и пить много молока. Эти же методы были популярны и в конце 19 века. Морские курорты, горные санатории, всякие лечебные соли также стали очень популярны. Также существовали и более радикальные методы. В 1800-е годы кашель пытались лечить кровопусканием или разжижением мокроты. В крайне запущенных случаях действовали радикальнее – прописывали банки, ртуть и свинцовый сахар. Но в этом случае больной умирал раньше, чем мог почувствовать, что его организм отравлен. Многие следовали принципу: «чем болезненнее лечение, тем оно эффективнее».
Но в целом, некоторые методы не были такими экстремальными, использовались и менее болезненные методы и многие из них даже помогали. Врачи советовали вести размеренный образ жизни и соблюдать диету, предписывающую отказ от употребления спиртного и еды с выраженным вкусом и запахом, а также увеличивать количество употребляемого молока, в идеале – ослиного. Главнейшим условием был чистый воздух, желательно морской или горный. Туберкулезные санатории строили в горной местности или на берегу моря. Желательно, чтобы были красивые умиротворяющие виды, так как успокоение было одним из ключевых условий лечения. Между прочим, швейцарский туризм начинался с лечения туберкулезных больных, а уже после стал чем-то сугубо увеселительным. В санаториях поддерживалась атмосфера исключительного спокойствия.
Со страниц писателей чахотка запомнилась людям, как нечто романтичное, чистое и светлое за что ее частично и прозвали белой чумой. Она воспринималась как борьба тела и духа.
Но это все другая, поэтическая сторона вопроса. Если же мы взглянем на туберкулез с точки зрения микробиологии, то увидим, что так называемая палочка Коха представляет из себя Mycobacterium tuberculosis, на сегодняшний день известно около 74-х ее видов и обитают они везде – в воздухе, воде, почве и в живых организмах – в животных и людях. Приставка mico в названии с латыни обозначает «воск» и неспроста. Дело в том, что на клеточной стенке этой бактерии есть длинные воскообразные молекулы – миколовые кислоты. Они совместно с другими веществами, присущими только микобактериям составляют прочную оболочку, которая защищает бактерию от щелочей, спирта, разных кислот и еще много от чего другого. На страже нашего организма стоят наши иммунные клетки, их существует довольно много и макрофаги – одни из них.
Задча макрофагов состоит в том, чтобы уничтожать вторгнувшегося в организм врага, в данном случае – микобактерии. И в норме это происходит так: макрофаг замечает врага, обволакивает его, помещая внутрь себя, создавая специальную фагосому – изолирующую область внутри макрофага.
Так происходит, если у бактерии невысокая вирулентность. Но с теми, у кого вирулентность больше – все намного сложнее. Микобактерии, попадая в этот мешок, под названием фагосома могут вырабатывать специальные белки, и чем больше таких бактерий проглотит макрофаг, тем меньше вероятность того, что эта защитная клетка выдержит и не развалится. Кстати, когда такое происходит, для бактерии это вдвойне полезно. Они не умирают, и это дает им приличную питательную среду после распада макрофага. И они могут в больших количествах там развиваться, создавая со временем большие очаги болезни.
Это, кстати и называется первичный туберкулез.
При таком раскладе в легких наблюдаются распадающиеся ткани, гной. Воспаление и каверны. На этой стадии симптомы или совсем не выражены или представляют из себя что-то вроде легкого бронхита.
При образовании каверн все становится намного хуже.
Такой туберкулез переходит в открытую форму со всеми этими романтизированными символами – окровавленным платком, романтической бледностью и неестественной изящной худобой.
Но есть еще и третий сценарий развития событий: когда иммунитет и бактерия сбалансированы между собой. Тогда макрофаг, который не может справиться с бактерией самостоятельно призывает к себе на помощь множество других иммунных клеток. Они все объединяются в гранулему, обволакивают очаг и закрывают его навсегда. Причем гранулемы могут быть как маленькими, так и гигантскими. Таким образом, бактерии внутри таких плотных капсул могут находиться в организме человека всю жизнь (!), причем удалить такие мелкие очаги из организма практически невозможно. Главным палачом ВИЧ-инфицированных людей является именно туберкулез.
Туберкулез – это очень опасное и обширное заболевание.
Риск того, что человек в течение жизни заразиться этой болезнью составляет около 15%. Чаще всего это легочная форма болезни.
На Руси кожную форму туберкулеза называли золотухой, ею заражались чаще всего в сельской местности из-за контакта с зараженным молоком – коровы тоже болеют туберкулезом. Недаром в 19 веке люди боготворили Пастера за изобретение пастеризации – тогда не существовало иных способов обеззараживания молока. Это, кстати, еще одна фобия в копилку людей, которые любят пить молоко прямо из-под коровы.
24 марта 1882 года – памятная дата в истории медицинской науки. Этот день буквально изменил дальнейшее развитие медицины. Роберт Кох – выдающийся немецкий ученый, недавно открывший возбудителя сибирской язвы и человек, которому в будущем предстоит открыть возбудителя азиатской холеры, поставил перед собою цель открыть этого зловещего микроба, ответственного за 25% смертей во всей Европе. Многие исследователи пытались отследить признаки этой заразы в легких погибших от чахотки людей. Многие вообще не верили, что туберкулез может вызываться каким-либо возбудителем. Однако сторонники микробной теории уже знали, что туберкулез – инфекционное заболевание. Первым эту теорию предложил английский врач Бенджамин Мартин еще в 1720 году. А уже в 19 веке Юлиус Фридрих Конгейм провел эксперимент по пересадке зараженной ткани чахоточного легкого в переднюю камеру глаза кролика. И Кох, изучая развитие заболевания внутри глаз конгеймовских кроликов, понял, что он может не только подражать Конгейму, наблюдая за образованием на поверхности глаз кроликов комков – туберкум – он также может и рассмотреть эти злосчастные бациллы, а значит и сделать первый шаг, вступив на тропу войны с ними. Однако к тому моменту еще не существовало способа разглядеть их, и Кох решился создать этот способ самостоятельно. Кох вскрыл труп человека, скончавшегося от туберкулеза, и обнаружил, что его легкие сплошь усеяны мелкими серовато-желтыми пятнышками и с этим уже можно было работать.
По заветам Конгейма Кох извлек желтоватые бугорки из внутренностей умершего, раскрошил это и ввел это в глаз кролика и целому стаду морских свинок. После рассадил их по клеткам и стал ждать. Но ничего не происходило. Сколько бы линз он не испробовал, ему не удавалось ничего найти. Тогда он задумался над самим способом. «Если здесь есть туберкулезный микроб, то он, вероятно, настолько ловкая каналья, что мне едва ли удастся увидеть его в натуральном виде. Что если попробовать окрасить эти ткани какой-нибудь сильной краской, может быть тогда он покажется». И Кох взялся испытывать абсолютно все виды известных ему красителей.
В один из дней Кох, окрасив материал в синий цвет, вынул препарат из красящей ванны и, положив под микроскоп, заметил, что разрушенные клетки больного легкого были сплошь усеяны маленькими скоплениями тоненьких палочек, окрашенных в синий цвет.
«Какая прелесть! Они не прямые, как сибиреязвенные палочки, а как будто чуть-чуть изогнуты. А вот их целая пачка… совершенно, как пачка папирос. А это что?.. Эге, один дьявол сидит внутри легочной ткани… Прямо не верится… Неужели я наконец поймал это туберкулезное пугало!?»
Кох воодушевился и продолжил окрашивать другие ткани умершего. И где бы он не брал материал, он всюду натыкался на эти тоненькие изогнутые бациллы, не похожие ни на одну известную ему бактерию. Однако совсем скоро нечто неладное отвлекло Коха от экспериментов с чахоточными тканями. Кролики и морские свинки одна за другой стали заболевать, они теряли интерес к еде и забивались в угол, у них поднялась температура и постепенно они из здоровых полноценных особей превратились в набитые костями истощенные мешки. И когда они все скоропостижно скончались, Кох приступил к делу: он проводил вскрытие каждого зверька, вырезал желтые бугорки и тут же окрашивал их синей краской. И каждый раз находил те самые продолговатые тоненькие палочки.
«Да, черт побери, я поймал его! Смотрите! – сказал он своим помощникам, – шесть недель тому назад я ввел животным крошечную частицу туберкулезного бугорка, в ней могло быть не больше сотни этих бацилл, и вот они превратились в целые биллионы! Из одного местечка в паху у этой свинки дьявольские зародыши распространились по всему ее телу. Они проели стенки артерий, они проникли в кровь, которая разнесла их по всем костям, в самые отдаленные уголки мозга!»
Тогда Кох стал ходить по всем моргам и выпрашивать трупы для своих экспериментов, затем усердно изучать их под микроскопом ночами напролет.
«Мне удается находить эти палочки только у людей и животных. У здоровых животных, сколько бы я не смотрел, я их не видел ни разу!»
24 марта 1882 года на заседании физиологического общества Роберт Кох представил результаты проделанной работы. Там присутствовали все виднейшие авторитеты в этой области. Когда Кох закончил рассказ о своих экспериментах, в зале повисла тишина.
Палочка Коха и тест Манту
На следующий день весть о том, что Кох открыл туберкулезную бациллу облетела весь мир. О палочке Коха – так назвали открытую ученым бациллу – писали все газеты, что и не удивительно, так как был открыт микроб, убивавший до 20% населения Земли. Это, несомненно, был первый шаг к пониманию болезни, а значит и к ее скорейшему искоренению. Буквально сразу после этого открытия, изложенного в красках и описанного в знаменитых постулатах Коха, автор отправился в Египет на обуздание холерного вибриона. В 1890 году Коху удалось выделить туберкулин – вещество, которое в процессе своей жизнедеятельности вырабатывали палочки Коха. Он думал, что это вещество поможет в лечении туберкулеза и без должной проверки объявил, что средство для лечения туберкулеза было найдено. Но как же он тогда ошибался. Позже было выяснено, что туберкулин, если принимать его как лекарство, обладает очень высокой аллергенностью. А в придачу к этому ни капли не защищает от туберкулеза…
Посыпались жалобы и обвинения, стали погибать люди, что несомненно осадило Коха и заставило его прийти в себя после так стремительно обрушившейся на него славы. Позже, в 1905 году за открытия в области лечения туберкулеза ему дадут Нобелевскую премию по физиологии и медицине.
А в 1907 австрийский педиатр Клеменс Пирке продемонстрировал так называемую туберкулиновую пробу – на коже человека делалась царапина и в нее втирался туберкулин и по реакции было понятно, болен человек туберкулезом или нет. Позже ее заменили на метод, предложенный Шарлем Манту – тот и вовсе предложил вводить туберкулин под кожу. Это давало более точный результат. Но всего через год в 1908 году эти наработки использовал Феликс Мендель еще немного доработав и назвал его в честь Шарля Манту. Этот тест дошел в неизменном виде до наших дней и сейчас остается самым массовым и дешевым способом проверки людей на возбудителя туберкулеза. Суть теста заключалась в том, чтобы проверить, есть ли у человека специфические иммунные клетки, отвечающие воспалением на введение туберкулина. Если человек хоть раз контактировал с микобактериями туберкулеза, организм начнет вырабатывать т-лимфоциты, отвечающие за распознавание и своевременное уничтожение микобактерий и при введении туберкулина под кожу, находящиеся неподалеку т-лимфоциты будут скапливаться у места события и уничтожать все, что хоть как-то похоже на микобактерии – в данном случае фактически обломки их жизнедеятельности. И, если в организме побывала настоящая палочка Коха, лимфоцитов будет больше и место, которое «нельзя мочить» тоже будет больше. В таком случае человека отправят на дополнительные исследования. У пробы Манту хоть и много преимуществ, но и есть свои недостатки. Во-первых, надо ждать три дня, во-вторых, она может дать ложный результат из-за недавно перенесенной простуды, например. Все дело в том, что иммунная система после болезни находится в перевозбужденном состоянии и может дать сбой. И, в-третьих, она может дать положительный результат у тех, кому делали в детстве вакцину от туберкулеза, так называемую вакцину БЦЖ. Сейчас эту процедуру вытеснили похожие по принципу проведения тесты. Это не единственные способы распознать туберкулез на сегодняшний день, но точно единственно доступные в массовом употреблении и довольно дешевые.
Выследить туберкулез на ранней стадии возможно благодаря рентгеновскому снимку легких, когда еще нет никаких внешних проявлений болезни.
Этот момент очень важен, не столько для продления жизни заболевшего, сколько для того, чтобы появились основания изолировать этого человека, пока у него в легких не стали образовываться каверны и туберкулез не перешел в открытую форму, когда он становится смертельно опасным для окружающих.
После лета 1943 года все коренным образом изменилось. Это то самое время, когда Зельман Абрахам Ваксман открыл стрептомицин. В 1932 году Американская ассоциация по борьбе с туберкулезом обратилась к Ваксману за помощью и ученому пришлось перебрать около десятка тысяч разных штаммов, прежде чем у него стало хоть что-то получаться. В 1940 году ему улыбнулась удача. Из актомицитов он выделил штамм, а из него вывел вещество, которое назвали актиномицин – это вещество справлялось со всеми видами микобактерий, но был и один минус – оно всегда убивало подопытное животное…
В 1942 году было выделено новое вещество под названием стрептотрипцин, но незадача состояла в том, что терапевтическое окно в нем было очень узким, то есть лечебная доза и смертельная не очень сильно-то и отличались. Эксперименты продолжались и вскоре ассистенту Ваксмана Альберту Шацу удалось отыскать заветное вещество, которое убивало бы все микобактерии без разбору, но оставляло в живых морских свинок. «Это случилось 19 октября 1943 года около двух часов дня, когда я понял, что был открыт новый антибиотик». Альберт Шатц. Это было открытие мирового значения. И, кстати, Ваксман – тот человек, который ввел термин антибиотик. Первые несколько лет стрептомицин обладал крайне высокой степенью активности, но, примерно через 10 лет его активность стала постепенно снижаться. Сейчас его действие на микробы совсем невелико.
Но это открытие, несомненно, стало новой вехой в борьбе человечества с туберкулезом. Радость от него, конечно, была не абсолютной, так как длительный прием препарата людьми все же давал о себе знать: у людей развивались тяжелые побочные эффекты, в отдельных случаях люди даже теряли слух.
Ближе к 80-м годам стали появляться принципиально новые штаммы микобактерий, которые были полностью устойчивы к стрептомицину и другим антибиотикам, что были открыты после находки Ваксмана. И тогда стало ясно, что использование для лечения туберкулеза одного вида антибиотика чревато быстрым возникновением устойчивости. В итоге на сегодняшний день для лечения латентной формы туберкулеза используют лишь один антибиотик – изониазид. При лечение же активных форм, назначается комплексная терапия, однако микобактерии могут приспособиться и к такой бомбардировке и тогда могут понадобиться препараты второй линии: амикацин, офлоксацин, канамицин и другие, но их принимают в случае крайней необходимости из-за высокой стоимости и очень серьезных побочных эффектов. Но если и это не сможет помочь, то увы… Никто не может дать ответа на этот вопрос.
Сегодня от 10 до 40% всех встречающихся популяций микобактерий, вызывающих туберкулез у человека устойчивы к антибиотикам. Особенно страдают страны, в которых велик процент ВИЧ-инфицированного населения. Туберкулез и ВИЧ работают как адская смесь, взаимно ускоряя развитие друг друга. Туберкулез очень хитрая и крайне изворотливая болезнь, он развивается долго и медленно, не позволяет себя просто обнаружить, а значит и своевременно вылечить. Развитие технологий дает нам надежду, что когда-нибудь мы все-таки сможем ее победить. А пока остается только надеяться и уповать на удачу.
Ирина РОМАШКАН
|При написании статьи автором были использованы материалы лекций Марии Пироговской «Чума в ХIХ веке», информация сайта arzamas.academy и YouTube|
