Зависимость от психоактивных веществ – наркотиков, алкоголя – это хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее заболевание, поражающее все сферы человеческой жизни – физическую, эмоциональную, интеллектуальную, духовную, социальную. Это очень сложное и тяжелое расстройство, которое, к счастью, поддается лечению.
Если вы или ваш близкий злоупотребляет психоактивными веществами, вероятнее всего, вы уже обращались за помощью или обратитесь за ней, и, хорошо бы понимать, в чем, собственно эта помощь состоит, какова ее эффективность и какие прогнозы.
Детально об этом вы можете прочитать в статье «ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ».
Цель же данного материала – развенчать миф об эффективности принудительного «лечения», которое стало таким популярным в Украине в последние годы. И речь не идет о медицинских учреждениях, а о так называемых реабилитационных центрах, которые используют, мягко говоря, дивные подходы к оказанию помощи, заключающиеся преимущественно в принудительном удержании больных в закрытом помещении под весьма благозвучным лозунгом: «Для его/ее же блага, потом нам ещё спасибо скажут!»
Теоретическая же база (если какая-то и существует), состоит в том, что, якобы, наркоманы и/или алкоголики – это люди, которые вообще ничего не соображают, не отвечают за свои действия, совершенно не мотивированы на лечение, поэтому нуждаются в «мудром взрослом», который за них решит, как им жить. Этот, так называемый патерналистский подход в медицине давным-давно себя изжил и не используется нигде в цивилизованном мире. Больной человек – это не неразумный ребенок, за которого родители принимают решения. Для того, чтобы лечение было эффективным – лечение любого заболевания, в том числе и химической зависимости – необходимо принципиальное согласие и активное участие самого больного в этом процессе. Решение начать лечить любое заболевание или осуществить любое изменение – это процесс, протяженный во времени, имеющий несколько стадий, а не мгновенное событие. И часто в этом процессе человеку нужна помощь и поддержка, что тоже требует времени и умения. Для начала любого изменения у человека должна быть определенная степень готовности (то, что некоторые ошибочно понимают, как желание). Если же готовности к изменениям у человека нет, никаких изменений с ним произойти не может или, произошедшие изменения будут носит поверхностный и кратковременный характер.
У наркоманов это состояние называют – «накрутить себя», «нашифровать на спрыжку».
Принудительная «реабилитация» пользуется спросом по понятным причинам, но по сути своей таковой не является. Соответственно, ожидать, что человек, «отбывший срок» в частной тюрьме выздоровеет – не приходится. Далеко идущие последствия такого травматического опыта катастрофичны.
Люди, прошедшие «лечение» приобретают искаженное представление о помощи наркозависимым (которая выглядит как наказание), в дальнейшем боятся обращаться вообще за какой бы то ни было помощью, утрачивают всякую надежду на излечение, что равноценно смертному приговору – смертность среди людей, злоупотребляющих наркотиками в 6 раз выше, чем в общей популяции.
Какой же подход эффективен?
Слава Богу, эффективные подходы есть, они хорошо изучены и прекрасно себя зарекомендовали, но, к сожалению, украинские «реабилитологи» не утруждают себя их использованием в силу ли низкой квалификации «специалистов» или по каким-то другим причинам. В любом случае, «замотивировать» больного на лечение с помощью физического насилия выходит гораздо быстрее!
Мотивационное консультирование включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда не хотелось.
Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – мета, в иудаизме – хесед (черта праведного человека), в исламе – рахма, в христианстве первого века – Агапе. Как бы она не называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования «Я – Оно».
Ключевым предположением, которое обусловило агрессивные конфронтационные стратегии, является представление, что алкоголики (наркоманы, правонарушители и т.д.) – своего рода класс, и как неотъемлемая часть этого условия – обладают чрезвычайно высокими уровнями определенных защитных механизмов, которые делают их недоступными для обычных форм терапии и убеждения. Считается, что эти механизмы глубоко укоренились в личности и характере таких людей. Это представление пришло из психодинамической модели, которая считает алкогольную и другие наркотические проблемы симптомами личностного расстройства.
Считается, что это расстройство проявляется в чрезмерной опоре на некоторые из наиболее примитивных механизмов эго-защиты, описанных Анной Фрейд. Эта точка зрения была принята и одобрена влиятельными профессионалами в области алкоголизма, такими как психиатр Рут Фох, которая подытожила свой клинический опыт в психодинамических терминах: “Большинство пациентов отказывается признать свой алкоголизм многие годы, используя защитные механизмы отрицания, рационализации, регрессии и проекции.” Алкоголик, пишет она, – “выстраивает исрационализирует, что он нуждается в выпивке для бизнеса или здоровье
или других социальных причин и проецирует во вне ответственность за свои собственные проблемы”. Эти оправдательные атрибуты предстают как универсальные, неотъемлемые элементы структуры характера алкоголиков или наркозависимых и существенное препятствие для выздоровления.
«Лжец, отрицающий алкоголизм, прячется глубоко и является почти непреодолимой стеной»
Принимая предположение о вредности неотъемлемых защитных механизмов, следует задаться вопросом: что делать с этими сильными и труднопреодолимыми защитами? Процессы, через которые проходит выздоравливающая личность, описываются в таких терминах как: «капитуляция», «признание бессилия» и «подавление эго». Эти концепции, возникшие или позаимствованные из идеи АА о том, что алкоголик рано или поздно «достигает дна» в развитии его или ее алкогольной карьеры. Постепенно эта идея достижения дна была переформулирована как развивающийся кризис, который может быть спровоцирован или ускорен интервенционными стратегиями. Воспринимающий нуждается во внушающей капитуляцию тактике атаки защит. Это состояние – стадия начала конфронтации.
Идея использования конфронтации для разрушения защит особенно отстаивалась Верноном Джонсоном, и ассоциируется с широкой и влиятельной философией вмешательства, известной как «Миннесота-модель». Закономерный интерес к биомедицинским болезненным аспектам зависимого поведения был соединен с убеждением, что химическая зависимость представляет собой уникальную личностную патологию, которая делает больных качественно отличными от «нормальных индивидов» или людей с другими проблемами, и неспособными (из-за силы отрицания) видеть действительность.
«Главным фактором (алкоголизм) здесь является иллюзорность или неадекватность суждений, которая замыкает зависимую личность внутри ее самодеструктивных (саморазрушающих) паттернов. Алкоголик избегает или отрицает необходимость какой-либо помощи, когда бы ему ее не предложили. Необходимо помнить, что он вне доступа реальности» (Джонсон).
Это обстоятельство может рассматриваться как подтверждение необходимости применения необычных агрессивных стратегий вмешательства и, в силу недальновидности, предполагаемой в качестве неотъемлемого условия, принудительной интервенции.
Однако, подход, поддерживаемый Джонсоном в действительности широк, и конфронтация в нем определяется как «преподнесение личности ее самой путем описания, как я ее вижу». Джонсон ясно подчеркивает важность эмпатического выслушивания и описывает формы консультирования, которые скорее сострадательны, чем агрессивны. Программы, поддерживающие Миннесота-модель, отказываются от агрессивной конфронтации и сейчас предпочитают мягкие подходы. Это показывает, что ответственность за применение тактик агрессивного консультирования не может быть приписана Джонсону, Миннесота-модели или АА.
Видно, что у агрессивных конфронтационных тактик, которые иногда доминируют в программах лечения зависимости, нет ни одного явного исторического источника. Определенный четкий акцент на эго-редукции во время конфронтации мы находим у Синанон, который был основан выздоравливающими через АА алкоголиками и стал прототипом терапевтических сообществ. Проповедники Синанон и сходной с ним Daytop модели, работая с молодыми наркозависимыми, развили и содействовали распространению подходов, которым присущи более авторитарные, агрессивные и принудительные методы, часто ассоциируемые с термином «конфронтация».Эти конфронтационные подходы, отраженные в примерах приведенных ранее, не выросли из какого-либо последовательного теоретического понимания зависимого поведения. Они противоречат взглядам АА, как они изложены Билом Вилсоном, и нарушают эмпатический тон трудов Джонсона. Они появились, постепенно вырастая из практики, руководимые той частью неясных психодинамических верований, что алкоголики и другие наркозависимые характеризуются как «зависимые личности» или необычайно «сильно защищенные».Странно, эта идея общей алкогольной или зависимой личности не поддерживается ни в источниках АА, ни пятью десятилетиями психологических исследований.
Вайлант, изучавший группу мужчин старше 40 лет употреблявших алкоголь, не обнаружил никаких отличительных личностных черт, сопровождающих взрослый алкоголизм. Когда защитные механизмы были операционно выделены и протестированы, оказалось, что отрицание – это не более характерная черта алкоголиков, чем не алкоголиков. Индивидуальные различия в степени отрицания у алкоголиков также дают неожиданные результаты. Успешно прошедшие курс лечения относятся иногда к более высокому уровню отрицания выявленного до лечения и не признающими обозначение «алкоголик». Характерное отрицание демонстрирует возрастание с начала и до конца лечения. В итоге, нет и никогда не было научных оснований для утверждения, что алкоголики (или отдельные люди страдающие от всех видов зависимого поведения) демонстрируют общий составляющий личностный паттерн, характеризующийся чрезмерными эго-защитными механизмами.
Отрицание не обязательно должно объясняться как личностная черта. Оно может быть, наоборот, рассмотрено в какой-то степени как отказ соглашаться с проблемами, и даже как осознанная хитрость и вранье.
Исследования показывают, что принятие самообозначения «алкоголик» не связано с исходом вмешательства или даже негативно связано с выздоровлением. Высокий уровень признания проблем является общим для безремиссионных алкоголиков. Опять же, мы не видим, чтобы индивиды с алкогольными или другими наркологическими проблемами демонстрировали патологическое вранье или ненормальный уровень самообмана; выяснилось также, что самоопределение само по себе не является фактором, способствующим выздоровлению.
Таким образом, исследования не подтверждают убеждение, что имеется некое общее личностное ядро или комплекс мощных защит, который являлся бы характеристикой людей страдающих от алкоголизма или других наркотических зависимостей. И то, что люди демонстрируют постоянство поведения (такое, как сопротивление или оборона, оправдание) в офисе консультанта, еще не доказывает, что они обладали этим постоянством до того, как вошли в дверь. Существенно и то, что воинственные интервенционные стратегии, поддерживаемые подобными моделями, являются полностью неэффективными.
Где же мы ошиблись? Почему мы стали считать, что определенный класс людей обладает уникальными качествами, которые требуют от нас использования агрессивной конфронтации, если мы хотим помочь этим людям. Каким образом стало принято, приемлемо и узаконено использование подобной враждебной тактики по отношению к определенным типам зависимого поведения, в то время как тот же подход кажется самым худшим решением для большинства других психологических и медицинских проблем. Эти тактики иногда имеют атрибуты и ассоциируются с 12-ти шаговым сообществом, видимо потому, что лечебные программы, их использующие, в общем признают философию АА или АН. Хотя этот вид конфронтации в корне противоречит настоящим АА, как они описаны Билом Вилсоном (в книге «Анонимные Алкоголики»). АА подразумевает признание и поддержку:
“Выздоровление начинается когда один алкоголик разговаривает с другим алкоголиком, делится опытом, силой и надеждой”. Вилсон отстаивает подход к жизни, который “не содержит никакого основания для споров или убеждений… Большинство из нас ощущают, что настоящая толерантность к недостаткам других людей, их мнениям и уважение к их взглядам, делает нас более полезными друг для друга.”
Говоря о том, как работать с алкоголиками/наркоманами, Вилсон советует:
“Позвольте им направлять беседу во всех направлениях, которые они захотят. Вы скорее достигнете успеха, если не будете показывать никакого гнева относительно процесса или изменений. Никогда не говорите с алкоголиком свысока, перебивая его. Он должен сам решить для себя, хочет ли он продолжать. Он не должен подвергаться давлению или быть подталкиваемым. Если он считает, что он должен проделать путь по-другому или предпочитает другой духовный подход, поощрите его следовать его собственным убеждениям. Мы не имеем монополии на Бога; мы только имеем подход, который работает для нас самих.” Видно, что Бил Вилсон не одобряет принудительную, директивную и авторитарную тактику в отношении алкоголиков.
Итак, мы выяснили, что директивные, агрессивные подходы в оказании помощи людям с химической зависимостью абсолютно неэффективны, и если вы решите обратиться за помощью или оказать помощь своему близкому, ищете то место, где он найдет искренность, ненавязчивое тепло и сочувствие, а не угрозы, страх, насилие.
Ирина РОМАШКАН, психолог
