«Когда встаёт вопрос, что на один сайт должны будут приходить 100-150 человек… Я, конечно, понимаю и жителей района. Это не просто напряг. Концентрация наркозависимых, «движняк», что-то у кого-то украли, там что-то пропало, конечно жители будут думать только в одном направлении»
Леонид ВЛАСЕНКО, нарколог, исполнительный директор Фонда Клинтона в Украине, эксперт по наркополитике:
– У нас в Днепропертровске активных 8 сайтов, где люди получают ЗПТ, + ещё Никополь, где решаются технические вопросы и ещё три сайта в других городах.
– А от кого конкретно зависит продвижение сайтов ЗПТ (увеличение числа пунктов выдачи)? Неужели сами врачи этим занимались? Я знаю, что у нас в Киеве подобных сайта всего два. И, честно говоря, не представляю, чтобы кто-то ещё, кроме самих нуждающихся в метадоне, предпринимал что-то в этом направлении.
– В этом отношении наш регион обычный. Здесь было очень трудно что-либо сделать, пока не вышел конкретный приказ МОЗ. До этого, сколько мы ни пробовали пробивать какие-то пилотные проекты, действовать какими-то партизанскими методами – разговор всегда заканчивался одним: будет приказ – будем разговаривать, что-то делать… Первый приказ, который вышел по Эдноку был как бы не очень замечен, больше по незнанию, как я сейчас убеждаюсь. Особой «злой воли чиновников» в этом не было. Было просто непонимание. Конкретный пример – наш гор.отдел здравоохранения. Откуда они там знают, что за сайты, что за препараты… Они ничего там не читают, и рассуждают так: наркоманы… да зачем это нам нужно, с этим связываться… Но, как только встаёт вопрос: есть проблема ВИЧ/СПИДа, и есть программы специальные, работающие на снижение темпов её распространения – сразу начинают задумываться и интересоваться, как и что. Наш начальник гор. отдела был всегда достаточно негативно настроен по отношению к программам ЗТ. Но он съездил в Сан-Франциско, посмотрел, как там эти программы работают, и для меня было откровением узнать, что он, когда вернулся, сначала на городской, а потом и на областной коллегиях встал и заявил: «Да, я был против заместительной терапии, но вот я съездил (туда-то) и понял: это нужно!» Я даже руками развёл. Тогда же это решение было принято. Начальник отдела Горздрава собрал всех, имеющих отношение к проблеме, и сразу всех сориентировал, чтобы раз в месяц они ему докладывали об исполнении поручений и о возникающих проблемах. Поначалу у врачей были страхи, сложности, но сейчас всё устоялось, и врачи проявляют даже заинтересованность в разрешении ситуаций, связанных с ЗТ, потому что они видят, как изменились их пациенты, когда стали принимать ЗТ, видят, что с ними стало возможно нормально общаться, они стали лучше себя чувствовать и вести, а значит стало возможным решать с ними вопросы медицинского характера. Люди, часто попадавшие в стационары – нашли работу, перестали конфликтовать с милицией. Это всё видят врачи, и они могут только радоваться этому.
– Кстати, я даже не представляю себе такую ситуацию, что, к примеру, подхожу я к какому-нибудь западному врачу и интересуюсь: «Уважаемый, не могли бы вы мне подсказать, а к кому я должен обратиться за разрешением, чтобы узнать Ваше личное мнение о некоторых аспектах вашей же медицинской практики?» Я сразу представляю, каким бы выражением наполнилось его лицо и что бы он подумал!.. Может быть, из корректности не подал бы вида, что такие вопросы ставят прежде всего под сомнение его профессиональную самостоятельность…
– А… Да-да-да! Я понимаю, о чём Вы. Но в этом есть некий резон. У нас есть очень негативный опыт работы со средствами массовой информации. Вот, к примеру, пришёл хороший корреспондент, сняли передачу о заместительной терапии, он взял интервью у врачей, участников… всё нормально… Но когда эта передача вышла, оказалось, что сюжет был смонтирован так: вот, мол, смотрите, вот это здание, где вот эти наркоманы ходят, а тут вы живёте рядом, вот ваши дети тут играются в песочнице…
– Как можно оправдать такую, по меньшей мере, странную политику, когда, скажем, мне, представителю специфического издания для наркозависимых, тому, кто сам собирается идти на заместительную терапию, медицинские работники не могут без оглядки на начальство, высказать своё личное мнение об этой самой заместительной терапии?
– Ну… в каждом учреждении существует своя политика… Всегда опасались, что вдруг, не дай Бог, что-то где-то не то скажут или напишут. В областных больницах всегда была такая политика, что информационные потоки корригирует руководство. Врач должен советоваться с нач.медом (глав.врачом), а тот уже или сам будет сопровождать журналиста, или назначит кого-то для сопровождения.
– Не один раз мне приходилось наблюдать такую ситуацию: человек принимает метадон, и после приёма – практически «втыкает», ходит полусонный, в общем все признаки «убитости»… Но, проходит немного времени, и до утра этого «убойного количества» ему не хватает. То есть, получается, что если ему дать бОльшую дозировку – будет явно много, но до утра-то ему не хватит, и к утру ему будет ой как плохо. И при этом, общеизвестно, что таблетированный метадон должен «держать» до двух суток…
– Сложно говорить, что этот вопрос связан именно с метадоном. Совершенно чётко отмечено, что есть люди, есть такие ситуации, когда дозы, подобранные впервые – дают сильный эффект, в т.ч. и седативный, но эти эффекты достаточно быстро проходят. Это люди, у которых, как говорят врачи, быстрая метаболизация метадона. Может быть вариант, что человек параллельно принимает ещё какие-то препараты (противотуберкулёзные или АРВ-терапию), или же какие-то изменения в печёночной деятельности происходят (гепатит или ещё что-то). Это пациенты с ускоренным метаболизмом. Я не знаю процентного соотношения, но есть такая группа людей. Ну, выход какой в этой ситуации… конечно же сразу большую дозу метадона давать нельзя. Делают разделение дозировки. Допустим, доза была 160 мг, вот в первую половину дня человеку дают 80 мг, и во вторую половину дня столько же. Чтобы сразу его не «убивало», но и чтобы хватало до следующего приёма. Это уже, конечно, проблемы провайдеров, но с другой стороны, приходить два раза в день в клинику тоже напряжно. Хотя, я вам скажу, что те страны, где он уже не первый год (Грузия, например), так там прямо в протоколах пишут «выдача на дом» в случае болезни пациента, таких, как грипп или других, когда он не может самостоятельно прийти и получить препарат. На какое-то время его получение разрешают родственнику под поручительство. Или если человек уезжает куда-то, ему на определённый период времени тоже дают метадон с собой. В Швеции вообще клиники по выходным не работают. Ты пришёл в субботу, выпил свою дозу, и взял с собой пузырёк на следующий день. У них это проще решено. Шведы так посчитали, что экономически невыгодно платить вдвойне врачам за работу в выходной день. Есть, конечно, небольшой риск злоупотреблений, но всё это легко отслеживается, и людей, которые начинают злоупотреблять, со временем отчисляют из программ. У нас пока этого нет. И в Грузии этого нет. А у нас пока есть сложности даже с передачей препарата для тех, кто попал в стационар. Это надо решать через гор.здрав.отдел, писать заявления… не знаю, как в других городах, но у нас, пусть и со скрипом, но мы решаем такие вопросы.
– Скажите, а почему именно МЕТАДОЛ?
– Всё дело в процедурах тендера. Ну, и конечно же вопрос цены. Метадол, с его стоимостью 7 или 8 долларов в месяц на человека, конечно, перекрыл все другие варианты, как Эднок, в своё время перекрыл более качественный, но более дорогой Субутекс. Я думаю, что когда начнутся вопросы с государственными закупками, можно было бы, учитывая маленькую ценовую разницу, сделать так, чтобы был и сиропный и таблетированный варианты, чтобы потом врачи выбирали. Жидкий метадон, может быть, был бы лучшим вариантом. Но, поскольку сразу стали говорить о недоливах, разбавлениях и т.д., то решено было пока остановиться на таблетках.
– Я читал в рекомендациях МОЗ, что в случаях, если у принимающего метадон человека начнут проявляться бессонница, потливость и другие симптомы «схожие с абстинентными проявлениями», то ни в коем случае нельзя поднимать дозировку, поскольку эти проявления, якобы, являют собой не абстиненцию, а …последствия запущенных за годы употребления болезней. Как это понимать? Это признак невежества составителей или..? Неужели не понятно, что картина абстинеции с годами включает в себя расцвет целого букета приобретенных заболеваний – у наркомана с гепатитом синдром отмены будет проявляться острее, равно как потребителя с одной почкой бужет кумарить «веселее», чем потребителя с двумя…И что бессонница, нервозность, МДС и пр. – прекрасно купируются, только при купировании абстиненции….
– Везде в литературе описывается, к примеру, потливость как побочное явление при приёме метадона. И эта потливость, действительно не связана с абстинентным синдромом. Но может быть и связана, поэтому только сам врач может определить. Если, скажем, на фоне того, что пациент не спит, он постоянно говорит о том, что его тянет «вмазаться» – это одно. Но если он говорит, что не спит, но ему, вроде как нормально – это другая ситуация. Поэтому врач должен не просто смотреть на зрачок пациента, его руки, ноги… он должен ещё и постоянно общаться с ним. Мы вообще столкнулись с парадоксальной ситуацией. Несмотря на якобы присущую наркозависимым «жадность к наркотику», когда ему нормально, но постоянно хочется ещё большего, многие, кто получил 30-40 мг, бОльшего и не хотят! То есть, в инструкции написано, что минимальная доза должна быть 45-50 и больше, а у него 40, и он не хочет повышать! Но бывает и наоборот. У человека и так много, а он кричит, что ему надо поднять дозировку. Врачи должны смотреть по ситуации, всё должно выясняться и решаться в процессе диалога с пациентом. Сам по себе метадон не плох и не хорош. Он имеет определённые свойства, и врачу необходимо их учитывать, приходя в согласие с пациентом.
– Есть ли проблемы с милицией в связи с внедрением метадоновых программ?
– Милиция как раз отошла сейчас у нас на второй план. Главная проблема, это где это всё размещать. Когда встаёт вопрос, что на один сайт должны будут приходить 100-150 человек… Я, конечно, понимаю и жителей района. Это не просто напряг. Концентрация наркозависимых, «движняк», что-то у кого-то украли, там что-то пропало, конечно жители будут думать только в одном направлении. Моё мнение, что как можно больше надо рассредоточивать сайты. Это и для удобства самих пациентов, чтоб были разные варианты программ (низкопороговые, среднепороговые и т.д.), чтобы на один сайт приходили максимум 30-40 человек. Вопрос кадров опять же остро стоит. Есть, конечно, наркологические кадры, но они говорят, что у них карточки, мол, они должны вести учёт, ходить по домам, дворам, выяснять, кто где живёт, почему не ходит к наркологу и т.д. Вот если бы был один на участок врач-нарколог, у которого было бы в обязанностях из 500, к примеру, наркозависимых его района, такую-то часть привести на заместительную терапию, то это работало бы правильно. И не нужно было бы этих бестолковых учётов вести, и другим бы специалистам это руки развязало.
/Беседовал Павел Куцев Днепропетровск 18.08.08./
