ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Эндрю Престон  (отрывок из книги МЕТАДОН)                                                                                             как реагирует на метадон организм и как вырабатывается толерантность.        что собой представляет метадон и как он сочетается с прочими наркотическими веществами

Поскольку вопрос о том, как установить нужную дозировку метадона в зависимости от количества незаконно потребляемых наркотиков, связан как с проблемой общего отношения к наркотикам, методов оценки состояния клиентов, терапевтических методик и их осуществления на местах, так и с чисто медицинскими аспектами, подробнее об этом речь пойдет в разделе 8 (Как правильно рассчитать начальную дозировку).

Вот состав молекулы метадона гидрохлорида Углерод-21 атом Водород – 27 атомов Азот -1 атом Кислород -1 атом Гидрохлорид

Формула

Принятое название метадона гидрохлорида — 6-диметиламин-4,4-3гепагон гидрохлорид. Вот примерный вид молекулы метадона: Формула

В молекуле метадона есть два самостоятельных активных компонента Атом водорода с соединением гидрохлорида, как считается, воздействует на вегетативную

нервную систему. Два фениловых кольца, которые необходимы для оказания воздействия на центральную

нервную систему (по типу действия опиатов).

Метадон

– это белый кристаллический порошок, который плавится при температуре 233—236°С. Растворяется

в воде (1 к 12)

в этаноле (1 к 7)

в хлороформе (1 к 3) И не растворяется в эфире.

Воздействие метадона на организм

Точное описание воздействия опиатов на организм человека возможно, лишь, когда будет окончательно установлен механизм функционирования центральной нервной системы. Вместе с тем, разнообразные исследования, опыты и клинические эксперименты позволяют нам создать относительно целостную и четкую картину действия наркотических средств на человеческий организм и получить общее представление о механизмах, которые обеспечивают такое воздействие.

Опиаты, судя по всему, обладают определенным сходством и имитируют действия неких групп химических веществ, существующих в организме человека. Это в частности:

эндорфины

энкефамины

динорфины

Исследования связывания опиатов и этих пептидов в конкретных участках головного мозга и других органов выявляют наличие примерно восьми типов рецепторов опиоидов, которые, в свою очередь, имеют дополнительные рецепторы.

Опиаты способны вызывать определенные реакции, которые могут быть разделены на следующие группы:

– воздействия опиатов на центральную нервную систему (ЦНС);

– воздействие опиатов на вегетативную нервную систему (ВНС);

– выделение гистамина под влиянием опиатов;

– прочие воздействия с неустановленной до конца причинно-следственой связью;

– воздействие опиатов на плод в материнской утробе.

Все типы воздействия перечислены ниже. Далее, когда это возможно, дается объяснение механизмов, которые и обеспечивают эти воздействия,

Воздействия опиатов на центральную нервную систему

• Эйфория

• Приятная теплота в желудке

• Снятие болевых ощущений

• Вялость

• Сонливость

• Тошнота

• Рвота

• Дыхательная недостаточность (изменения в частоте и глубине дыхания)

• Подавление кашлевого рефлекса

• Тяжесть в конечностях

• Судороги (только при приеме повышенных доз, и крайне редкое явление при употреблении метадона

Воздействие опиатов на вегетативную нервную систему

• Сухость во рту, носовой полости, глазах

• Запоры

• Сужение зрачков

• Проблемы с мочеиспусканием

Расстройства, связанные с выделением гистамина

•Зуд

• Потливость

• Краснота кожи

• Румянец на лице

• Сужение дыхательных путей

Прочие расстройства, причины которых пока не определены (или не доказаны)

• Сокращение или прекращение менструальных циклов

• Изменение сексуального желания

• Галлюцинации

• Распухание ступней ноги и лодыжек

• Затруднения с оргазмом

• Некотролируемый оргазм

• Повышение сердцебиение

• Тревожные состояния

• Прибавление в весе

Расстройство у плода или новорожденных

• Недостаточность веса (при рождении)

• Симптомы отмены

Ниже описываются механизмы, приводящие к подобным расстройствам.

Воздействие опиатов на центральную нервную систему Эйфория

Ощущение эйфории испытывают отнюдь не все потребители метадона. Так, лица, принимавшее героин, утверждают, что последний вызывает гораздо более отчетливые эйфорические состояния, нежели метадон. В этом, впрочем, нет ничего удивительного, так как героин часто употребляют через инъекции или курение, а в таких случаях эффект наступает гораздо быстрее, чем при принятии метадона внутрь. Тем не менее, потребители наркотиков утверждают, что даже введенный путем инъекции метадон вызывает качественно иные эйфорические ощущения, чем героин.

Те, кто находится "на метадоне", часто описывают свое состояние, как отсутствие симптомов отмены, но нарастание чувства тревоги, психологического дискомфорта, разнообразные стрессы, характерные для лиц, проходящих курс детоксикации, означают, что метадон все же способствует снятию неприятных ощущений, даже если это не воспринимается как явная эйфория.

Механизм, посредством которого опиаты вызывают ощущение эйфории и спокойствия, еще до конца не изучен. Возможно это обуславливается их воздействием на ту часть головного мозга, которая именуется 1осиз сеги115. Именно там сосредоточена значительная часть рецепторов опиатов, именно этот участок несет ответственность за чувства паники, страха, беспричинной тревоги.

В любом случае система, вызывающая ощущение эйфории, функционирует не так, как системы, снимающие боль и создающие физическую зависимость от опиатов-

В теории при увеличении доз опиатов эйфорический эффект усиливается. Тем не менее, многие из тех, кто в течение долгого времени принимал метадон, порой увеличивали дозы почти до смертельных, и тем не менее утверждали, что полученный "кайф" сильно уступал героиновому. Вполне вероятно, что случаи отравления метадоном при передозировке часто вызываются желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон , судя по всему, просто не способен вызвать аналогичные ощущения.

Эксперименты с участием лиц, не страдающих ни от каких болей и ранее не употреблявших опиаты, показывают: далеко не все, кому давали опиаты, испытывают приятные ощущения. Более того, кое-кто даже испытывал дисфорию – состояние подавленности, растерянности, усугубляющееся порой тошнотой.

Ощущение приятной теплоты в желудке

Опять же, как и в случае с большинством опиатов, это ощущение часто сопровождает эйфорию. Механизм воздействия не изучен.

Снятие болевых ощущений

Опиаты снимают боль, приводя в действие систему механизмов, о которых речь пойдет ниже, и хотя боль снимается обычно лишь частично, опиаты способствуют изменениям в субъективном восприятии болевых раздражителей, что порой делает даже сильную боль вполне терпимой.

Опиаты не изменяют чувствительность нервных окончаний к боли. Скорее, они вмешиваются в то, как происходит передача болевых сигналов через нервную систему в мозг. Это достигается:

– через уменьшение проводимости возбуждения по нервным волокнам – от нервных окончаний в спинной мозг;

– путем создания помех через возникновение химических соединений, которые позволяют болевым сигналам поступать через нервные волокна в спинной мозг;

– стимулированием возникновения серотонина (также известного под названием 5НТ) и норадреналина (также именуемого норэпинефрином), которые существенно гасят интенсивность болевых сигналов, поступающих в головной мозг;

– волроизводя действие эндорфинов в очагах скопления рецепторов;

– действуя на спинной мозг, они понижают способности организма рефлекторно реагировать на болевые раздражители.

Способность опиатов подавлять реакции организма не различные раздражители носит избирательный характер и не затрагивает осязание, слух, зрение и пр.

Вялость

Опиаты оказывают на организм седативное воздействие, хотя у тех, кто ежедневно принимает привычные дозы метадона, ощущения вялости появляются достаточно редко.

Потребители опиатов привыкают к затуманенное™ сознания, которая может быть разновидностью вялости- Другие побочные явления, зафиксированные при исследовании воздействия опиатов на организм, включают:

– неспособность сосредоточиться;

– апатию;

– пониженную физическую активность;

– летаргию;

– понижение остроты зрения.

Когда подобные симптомы появляются у лиц, в течение долгого времени принимавших метадон, следует тщательно проверить истинные причины их возникновения, прежде чем приписывать их воздействию метадона.

Тех, кто собирается пройти курс метадоновой терапии, следует предупредить о том, что метадон обладает седативным воздействием, что он может создавать проблемы при выполнении операций, требующих специальных навыков и умений, например, при вождении автомобиля. Это проявляется особенно отчетливо (и может приводить к передозировкам), когда одновременно с метадоном принимаются и прочие воздействующие на центральную нервную систему депрессанты (алкоголь или бензодиазепины).

Сон

Большинство пациентов, получающих метадон для приема на дому, принимают его на ночь, чтобы лучше уснуть. У многих потребителей наркотиков нарушен нормальный режим сна, и они часто используют метадон как снотворное.

Воздействуя на соответствующие рецепторы, метадон функционирует в качестве седативного средства, вызывает смены настроения. Это проявляется более отчетливо в первые часы после приема средства, когда концентрация метадона в крови несколько повышается. Но у тех, кто систематически принимает метадон, его концентрация в крови приобретает более или менее постоянный характер, поэтому связь приема метадона с хорошим сном чаще носит чисто психологический характер, выступая чем-то вроде самовнушения.

Успокоительное и снотворное воздействие метадона особенно ценятся теми, кто склонен испытывать состояние беспричинной тревоги, находится в плену безотчетных страхов. Некоторые клиенты жалуются на то, что прием метадона напротив создает проблемы со сном, хотя трудно сказать, в какой степени эти расстройства вызваны метадоном, а в какой их вызывает

• Более упорядоченный прием наркотиков после начала курса терапии.

• Беспорядочный прием наркотиков.

• Нереалистические надежды на метадон как на действенное снотворное.

• Ранее существовавшие, хотя до конца и не осознанные проблемы со сном.

• Скрытое состояние тревоги и прочие проблемы, связанные с психическим здоровьем.

Тошнота и рвота

Ощущение тошноты, ассоциируемое с приемом опиатов, отчасти вызвано их прямым воздействием на хеморецепторную тригерную зону (ХТЗ), расположенную в той части головного мозга, что называется "продолговатый мозг".

Не все, однако, легко подвержены воздействию опиатов на ХТЗ, но и у тех, кто отличается восприимчивостью, постепенно (хотя порой медленно) устанавливается толерантность.

Метадон редко является причиной рвоты. Те, кто занимается разработкой дозировок для стационарных пациентов, отмечают, что рвота – весьма нетипичная реакция на метадон. Специалисты, предпочитающие назначать метадон в растворе, отмечают, что пациенты неплохо переносят препарат, хотя на первых стадиях курса лечения склонны уверять врачей в обратном.

Те, кто, принимая метадон, оказываются подверженными приступам рвоты, как правило, испытывают это по причинам, не имеющим отношения к метадону. Вероятнее всего рвоту вызывают:

– неумеренное потребление алкоголя;

– переедание;

– ранее существовавшие расстройства пищеварительной системы;

– уже имевшие место заболевания желудка (например, язва).

Все это, конечно, может усиливаться в результате воздействия на ХТЗ метадона и вызванной им замедления работы пищеварительных органов (см. Воздействие метадона на вегетативную нервную систему). О рвоте в качестве побочной реакции на метадон нередко заявляют клиенты при обследовании перед назначением метадоновой терапии, причем нередко такие жалобы сопровождаются просьбой выписать метадон в таблетках или ампулах для инъекций

Даже если все вышеперечисленные причины рвоты исключены как не имеющие отношения к данному пациенту, врач прежде чем удовлетворить просьбу последнего назначить ему матадон в таблетках или ампулах, должен убедиться, что тошнота и рвота – не плод бурного воображения пациента, ибо просьба прописать таблетки может скрывать стремление использовать их в измельченном виде для инъекций, или продавать на черном рынке.

Если наркологами все же принимается решение прописать пациенту водный раствор метадона для приема внутрь, желательно, чтобы курс терапии, по крайней мере, на начальной стадии, проводился в обстановке, позволяющей наблюдать за реакцией организма пациента. Первую оценку результатов следует провести через неделю после начала терапии. Как правило, состояние пациента быстро стабилизируется, и проблема рвоты уже не будет казаться ему столь серьезной.

Угнетение дыхательной функции

Угнетение дыхательной функции возникает обычно как результат тормозящего воздействия тех или иных факторов на дыхательные центры в стволе головного мозга, когда уровень двуокиси углерода в крови повышается.

Опиаты также оказывают тормозящее воздействие на центры, регулирующие наши дыхательные ритмы. Такая реакция организма имеет место обычно при передозировках, когда именно остановка дыхания оказывается причиной смерти.

Угнетение дыхательной функции в сочетании с злоупотреблением никотином нередко приводят к возникновению у потребителей опиатов хронических и весьма серьезных инфекционных заболеваний грудной клетки. Персонал наркологических учреждений должен быть готов к такому повороту событий, так как это поможет вовремя начать необходимое лечение и избежать применение антибиотиков в больших дозах.

Угнетение кашлевого рефлекса

Опиаты также обладают прямым угнетающим воздействием на те центры в продолговатом мозге, которые отвечают за возникновение кашля в виде ответной реакции на те или иные раздражения в дыхательных путях.

Тяжесть в конечностях

Причиной этой легкой реакции организма на метадон еще толком не изучена. Возможно, это происходит, когда метадон действует на нервные проводящие пути, в сочетании с притоком крови в периферийные кровеносные сосуды.

Судороги

Судороги обычно возникают как следствие приема опиатов в количествах, значительно превышающих нормальные терапевтические дозировки. Существует теоретическая возможность таких осложнений как следствия приема метадона, хотя нет опубликованных и экспериментально проверенных данных на этот счет. Судороги возникают как результат действия неких механизмов,возбуждающих определенные участки головного мозга и в то же время подавляющих выработку некоторых химических соединений, которые обычно регулируют нормальную деятельность головного мозга.

При возникновении судорог вследствие приема метадона, применяется налоксон. Также может оказать существенную помощь диазепам. Противосудорожные препараты порой оказываются малоэффективными. См- также заметки об эпилепсии в конце раздела (рубрика;

"Метадон и различные заболевания").

Воздействие опиатов на вегетативную нервную систему

Метадон оказывает достаточно серьезное воздействие на вегетативную нервную систему-Это может быть результатом того торможения, которое возникает в ряде рецепторов опиатов.

Воздействие опиатов на вегетативную нервную систему может быть гораздо более длительным и стойким, чем на другие области организма человека.

Сухость во рту

Все средства, содержащие опиаты, понижают отделение слюны, слез, а таюке слизи в дыхательных путях, блокируй те рецепторы, которые отвечают за эти процессы.

Запоры

Метадон в состоянии гасить серию мускульных сокращений, которые способствуют прохождению пищи в толстой кишке.

Собственно, опиаты настолько успешно замедляют прохождение пищи в пищеварительных органах, что могут с пользой применяться при лечении дизентерии.

Метадон также заметно понижает раздражения рецепторов, вызывающих акт дефекации, и увеличивает давление анальной запирательной мышцы, что еще больше повышает вероятность запоров, от которых страдают очень многие потребители опиатов.

Лучшими средствами от запора следует считать прием грубоволокнистой пищи и увеличение потребления жидкости (не содержащей алкоголя).

Тошнота

Опиаты ослабляют работу желудка, а также снижают деятельность и размеры двенадцатиперстной кишки, заставляя соответствующие мускулы сокращаться- Это может замедлить прохождение пищи через тонкую кишку по меньшей мере на двенадцать часов. Это может также вызвать ощущение тошноты (см. выше), а кроме того, создать обманчивое впечатление полного желудка —даже через несколько часов после еды.

Сужение зрачков (миозис)

Опиаты, возможно, воздействуют на глазодвигательный нерв, вызывающий такое сокращение зрачка, что остается только крошечное отверстие, через которое и проходит свет. Толерантность к такому воздействию опиатов вырабатывается не скоро, после долгого их употребления.

Кстати, суженные зрачки являются достаточно надежным показателем наличия опиатов в крови.

Проблемы с мочеиспусканием

Задержки мочеиспускания -достаточно редкая реакция на метадон. Опиаты могут повышать напряжение запирательных мышц мочевого пузыря, создавая тем

самым трудности с мочеиспусканием.

В дополнение к этому метадон может способствовать более энергичному сокращению

мочевого пузыря, вызывая ощущение очередного позыва.

Воздействия, связанные с выделением гистамина

В крови, легких, органах пищеварения имеются особые клетки (mast cells), в функции которых входит распознание "чужаков", вторгающихся в организм, и их уничтожение.

Когда такая клетка сталкивается с неким "враждебным" веществом, она как бы лопается, выделяя гистамин. Гистамин играет важную роль в аллергических реакциях организма. Он вызывает целый ряд полезных реакций, оповещающих организм о вторжении в него чужеродных элементов. Так, под воздействием гистамина расширяются мельчайшие кровеносные сосудики п кожей, отчего возникает:

– румянец на лице,

– покраснение кожи,

-зуд а кроме того гистамин вызывает сокращение дыхательных путей.

Повышенное потоотделение

Это приводит к скоплению белых кровяных тел – лейкоцитов, готовых вступить в отчаянну борьбу с "оккупантами". Сокращение дыхательных путей может быть вызвано действием защитнь механизмов, задача которых – воспрепятствовать проникновению в организм чужеродных элементов. Подобные реакции могут усиливаться при тревожных состояниях.

Чувствительность клеток, продуцирующих гистамин, к различным веществам приносит организму явную пользу, например, реагируя на болезнетворные бактерии, но она же может приносить и вред, вызывая у людей сенную лихорадку как реакцию на пыльцу растений.

Молекулы метадона (как, кстати, и других опиатов), обладают способностью проникать в клетки, продуцирующие гистамин, и провоцировать освобождение последнего, что и приводит к последствиям, описанным выше. Но эта реакция не называется аллергической – здесь молекула метадона сама вторгается в клетку, а не клетка реагирует на присутствие в организме чего-то чужеродного. Так или иначе, у лиц, принимающих метадон, не возникает толерантности к таким проявлениям.

Повышенное потоотделение

Многие из тех, кто в течение длительного времени, принимают метадон, страдают

потливостью, и отчасти это происходит из-за выделения гистамина. Впрочем, слишком обильная потливость при отсутствии других характерных реакций на гистамин может указывать на действие каких-то других, еще не изученных факторов.

Прочие реакции организма на метадон

Употребление метадона порой связывается еще с рядом явлений, причины которых, однако, так и не получили пока точного научного объяснения. Их перечень составлен на основе устных показаний клиентов и специальной литературы.

Все эти явления случаются как у потребителей метадона, так и у представителей самых широких слоев населения. Если удавалось установить зависимость между приемом метадона и такими реакциями организма, это особо оговаривается.

Нарушение менструального цикла

В этом перечне такое расстройство упоминается особенно часто. Разумеется аменорея (отсутствие менструаций) может также вызываться стрессами или плохим питанием.

У женщин, в течение длительного времени принимающих метадон, уровень гормонов, регулирующих менструальный цикл, остается в пределах нормы, не наблюдается аменореи и в качестве побочной реакции на употребление опиатов для снятия боли. Тем не менее, существует немало свидетельств пациенток о восстановлении нормального менструального цикла во время детоксикации или сразу после нее, при том что в это время возрастают стрессовые нагрузки, а аппетит оставляет желать лучшего.

Все женщины, принимающие метадон, должны знать; прекращение менструаций отнюдь не исключает вероятность того, что они могут забеременеть.

Изменения в сексуальном влечении

Считается, что все олиаты в той или иной степени отрицательно влияют на сексуальное влечение. Причина этого явления пока остается неизученной. Тем не менее, очень многие потребители опиатов недвусмысленно дают понять, что теперь "секс их больше не интересует". Возможно, это скорее свидетельствует об определенной переоценке ценностей, где сексуальная активность в их глазах явно утрачивает былую привлекательность, чем о вынужденном снижении уровня такой активности.

В небольшом исследовании (обследовано 29 человек) Сисеро и др. установили, что уровень тестестерона в крови у лиц, принимавших метадон, на 43% ниже, чем у тех, кто употреблял героин и у представителей контрольной группы.

Другие потребители метадона, напротив, склонные связывать с приемом метадона явное повышение сексуального желания. Не исключено, однако, что это вызвано не в меньшей мере стабилизацией их состояния, снижением стрессов и потребления алкоголя, чем прямым фармакологическим воздействием метадона.

Задержка оргазма и неконтролируемый оргазм

Метадон способен повышать напряжение в запирательной мышце отключающей уретру, что у мужчин создает ощущение "задержки оргазма". Сложности с контролем оргазма могут вызываться повышением чувствительности в силу того, что метадон оказывает на организм меньшее седативное воздействие, чем героин.

Галлюцинации

В литературе, описывающей общее воздействие опиатов (откуда, кстати, путем экстраполяции добываются сведения о свойствах метадона), часто упоминаются галлюцинации, да и потребители героина порой воспринимают свои дремотные состояния как результат приема наркотика, вызывающего изменения восприятия. В то же самое время учитывая более медленные и менее сильные воздействия метадона, трудно предположить, чтобы у человека, проходящего курс лечения от на ркозависи мости и ранее не имевшего никаких проблем с психикой, вдруг стали возникать галлюцинации как следствие приема метадона.

Распухание ступней ног и лодыжек

Это редкая, быстро проходящая реакция на метадон, обычно возникающая в начале лечения. Как правило, через несколько недель терапии распухание прекращается. Его причины пока не изучены.

Учащенное сердцебиение

Это также достаточно кратковременная реакция организма на метадон, когда уровень последнего в плазме крови достигает пика, что бывает примерно через четыре часа после принятия дозы внутрь. Причины этого явления пока не установлено, и оно редко создает какие-то особые проблемы.

Тревога

И это состояние экстраполировано на метадон из литературы, описывающей возможные реакции организма на опиаты. Далеко не все те, кто их принимает, испытывают от этого приятные ощущения. Однако потребители метадона составляют особую группу и, как правило, получали удовольствие от приема опиатов.

Повышенный уровень тревоги может быть обусловлен целым рядом причин, например, такими как:

• общий тревожный фон;

• недостаточные дозировки метадона;

• прекращение употребления бензодиазепинов;

• прекращение потребления алкоголя;

• появление большого количества свободного времени как результат отказа от героина и изменением связанного с его приемом образа жизни.

Большинство потребителей опиатов утверждают, что переход на метадоновую терапию способствует понижению тревожного фона.

Прибавление веса

Раствор ОТР 1 мг/1 мл не отличается высокой калорийностью (всего 1Ю,7 ккал на 1 мл). Это означает, что прием 50 мг метадона по своей калорийности (85 ккал) равен примерно двум сухим печеньям, а потому появление лишнего веса во время метадоновой терапии вряд ли можно объяснять, как это порой делается, повышенной калорийностью метадона.

Другие факторы, способствующие появлению лишнего веса

• Повышенный аппетит у лиц, принимающих метадон (по сравнению с потребителями героина).

• Неправильное питание.

• Недостаточность веса в начале курса терапии.

• Недостаточно подвижный образ жизни.

• Уменьшение стрессов,

Воздействие на новорожденных

В разделе 11 (Метадоновая терапия для групп с особыми потребностями) подробно обсуждается

• Терапия беременных,

• Прочие опасности для развития плода (порой значительно превосходящие риски, сопряженные с приемом метадона).

• Патронаж новорожденных.

Опасности для здоровья детей, матери которых принимают метадон

У новорожденных, матери которых употребляли метадон во время беременности, как правило, не отмечалось повышенного уровня врожденных аномалий.

Проблемы, перечисленные ниже, выглядят достаточно тревожно, особенно когда оказываются сведенными воедино, но их следует воспринимать в сочетании с приводимыми здесь пояснениями, и в общем контексте оценки степени риска, приводимой в стандартном справочнике по этому вопросу, например "Наркотики в период беременности и кормления грудью. Опасности для утробного развития плода и для новорожденных" (№ 59 в списке использованной литературы).

Стандартная терапия с помощью метадона рассматривается специалистами как риск степени В:

"Эксперименты на людях и животных не показали наличия пагубного воздействия наркотиков на беременных женщин в первые три месяца беременности. Не было также обнаружено никаких аномалий и в последующих двух третях цикла беременности (№ 59).

Не раз высказывались предположения, что синдром отмены метадона у новорожденных проявляется гораздо сильнее, чем синдром отмены героина и что, быть может, есть смысл матерям, ранее принимавшим героин, продолжать его прием до родов, особенно если они делают это через курение. При том, что эта гипотеза может вполне соответствовать истине, специалисты сходятся во мнении, что в подавляющем большинстве случаев прочие риски, сопряженные с незаконным употреблением наркотиков – передозировки, резкое прекращение приема, суррогатов фальсификатов, склонность к преступной деятельности – перевешивают потенциальные неприятности, связанные с достаточно слабыми проявлениями симптомов отмены у грудных младенцев, непосредственно после появления их на свет.

Этот тезис получил поддержку в работе "Наркотики в период беременности и кормления грудью", где терапия посредством метадона в течение долгого времени или с применением высоких дозировок, относится авторами к риску группы D:

"Есть определенные данные, свидетельствующие о потенциальном риске для плода, вызванном употреблением матерью наркотических средств, но преимущества такой терапии даже при беременности, перевешивают все возможные минусы".

Если замена героина метадоном (по схеме постепенного уменьшения дозировок или в виде заместительной терапии) в состоянии предотвратить неприятности, связанные с употреблением будущими матерями наркотиков, и способствовать лучшему патронажу беременности (посредством более тесного контакта будущей матери с соответствующими службами), тогда такое вмешательство следует лишь приветствовать.

Возможные последствия приема метадона во время беременности

Основные проблемы, возникающие у новорожденных, матери которых во время беременности принимали метадон, это, в первую очередь:

– недостаточный вес новорожденного;

синдром отмены у младенца.

В некоторых исследованиях отмечаются также учащение случаев желтухи, синдром внезапной смерти новорожденного и вообще повышенный уровень детской смертности. Все эти ситуации обсуждаются далее и для их осмысления следует обращаться к общим замечаниям, приведенным выше.

Недостаточный вес

Статистика указывает на повышенное количество новорожденных с недостачей веса, причем как правило их матери употребляли опиаты.

Так, Джонстон цитирует 11 работ, в совокупности описывавших 1200 младенцев, матери которых в качестве единственного или основного наркотика, принимали метадон. 25% из них обладали недостаточным весом.

Новорожденные, матери которых принимали исключительно метадон, как правило, реже обладают недостаточным весом, чем такие же младенцы, матери которых принимали только героин, но зависит ли это от различия в наркотиках или обусловлено какими-то иными причинами. установить пока не удалось.

Неоднократно высказывались предположения, что недостаточный весь новорожденного -следствие того, что прием героина его матерью тормозил его утробное развитие. Даже если это и впрямь так (при отсутствии сколько-нибудь убедительных доказательств на этот счет), существует и ряд других факторов, сказывающихся на слишком малом весе младенцев, родившихся от матерей, употреблявших опиаты, а именно:

• Преждевременные роды.

Бедность. Плохое питание.

Курение.

Симптомы отмены у новорожденных

От 42 до 95% новорожденных, матери которых принимали опиаты, могут испытывать синдром отмены.

Интенсивность синдрома отмены у новорожденных не определяется количеством опиатов, принимавшихся матерями и уровнем содержания этих наркотиков в крови младенцев. Как правило,такой синдром дает о себе знать в течение 48 часов после родов, но в отдельных случаях он вполне может иметь место и 7—14 дней спустя.

Симптомы отмены у новорожденных

Симптомы отмены у новорожденных, обычно связанные с приемом их матерями опиатов во время беременности.

• Возбудимость, проблемы со сном

• Чихание

• Сосание кулачка

• Пронзительный плач

• Водянистый стул

• Гиперактивность

• Плохое сосание

• Слабое прибавление веса

• Неприязнь к яркому освещению

Симптомы, менее часто ассоциирующиеся с синдромом отмены.

• Зевота

• Рвота

• Увеличение отделения слизи

• Повышенная реакция на звуки

• Судороги (редко)

Прочие проблемы у новорожденных, приписываемые влиянию метадона

К проблемам, возникающим у новорожденных и объясняемым обычно тем, что их матери во время беременности принимали метадон, также относятся:

• повышенный уровень детской смертности;

• синдром внезапной смерти новорожденного;

• желтуха.

Впрочем специалисты нередко делают важную оговорку: судя по анализам мочи, многие беременные женщины принимали не только метадон, но и другие наркотики, а потому в высшей степени непросто отличить воздействие метадона от реакций организма на иные наркотические средства.

Несколько повышенный уровень смертности детей, матери которых во время беременности принимали наркотики (а не исключительно метадон), в большей степени объясняется преждевременными родами и рождением мертвого плода (на поздних стадиях беременности). Тем не менее, существуют два фактора, которые необходимо иметь в виду при анализе данных таких исследований: во-первых, большинство таких исследований проводилось в 70-е годы, когда уровень перинатальной смертности был выше, чем сейчас, а, во-вторых, исследования большей частью проходили в США, чья система здравоохранения значительно отличается от британской.

На связь между наркозависимостью и синдромом внезапной смерти новорожденных (5105) указывалось в одном авторитетном исследовании, где было проверено 702 новорожденных, из которых умерло 20 (2,8%). В другом случае авторы исследования не смогли приписать такой рост смертности воздействию того или иного наркотика: при обследовании 313 младенцев не было отмечено сколько-нибудь значительного увеличения летальных исходов. Смертность вполне соответствовала среднему показателю по данному району. Надо особо подчеркнуть, что все эти исследования проводились еще до того, как практика выкладывания новорожденных на спину во избежании синдрома внезапной смерти получила широкое распространение.

Желтуха – сравнительно редкое заболевание у новорожденных, матери которых принимала метадон или героин. Впрочем, она легко поддается лечению и проходит, не причиняя вреда младенцу.

Угнетение дыхательной функции у новорожденных

Это не самая характерная проблема для детей, рожденных матерями, привыкшими к наркотикам и получавшими метадоновую терапию. Как постоянно свидетельствуют многочисленные обследования, показатели шкалы АРОАК (стандартные показатели нормального развития младенца) у детей, матери которых принимали метадон, примерно соответствуют средним значениям.

Когда метадон не при чем

Есть смысл особо обратить внимание на явления, к которым метадон никакого отношения не имеет, хотя как потребители опиатов, так и наркологи подчас связывают их с систематическим употреблением метадона.

Итак, терапевтические дозы метадона не приводят к таким последствиям, как:

– нарушение функций жизненно важных органов и систем организма (даже при больших дозах);

– значительное нарушение координации;

– невнятная речь;

– различные аномалии у новорожденных;

– ослабление мыслительных способностей (как при опьянении). Кроме того, метадон:

– не обладает противосудорожным действием (даже при повышенных дозах);

– не повышает уровень женских гормонов, стимулирующих оплодотворение.

Долгосрочные побочные явления

Долгосрочные токсические побочные явления при приеме метадона (как, собственно, у всех опиатов фармацевтического типа), при соблюдении всех необходимых правил гигиены и в контролируемых количествах – немногочисленны и по сравнению с алкоголем, никотином и незаконно принимаемым героином, достаточно безобидны.

С середины 60-х годов число зарегистрированных случаев метадоновой заместительной терапии только в США превысило цифру полтора миллиона человеколет.

Тысячи тщательно задокументированных историй болезни подтверждают вывод М. Дж Крика о том, что "изменение биологического и биохимического плана безусловно, имеют место при применении метадона, но побочные явления, которые можно установить клиническим путем, незначительны даже у тех, кто постоянно получает заместительную метадоновую терапию. Токсикации в период долгосрочных курсов лечения метадоном, случаются очень редко. Наиболее заметные сдвиги в состоянии пациентов, в ходе длительной терапии с помощью метадона как раз связаны с общим улучшением здоровья и питания по сравнению с их состоянием перед началом лечения" (№ 85).

Основные проблемы, возникающие в ходе длительного применения метадона – это заметное ухудшение состояния зубов, запоры и случайные передозировки.

Стоматологические проблемы

Метадон традиционно прописывается в виде водных растворов (на том или ином сиропе). При постоянных контактах зубов с сахаристой жидкостью возникает опасность кариеса (особенно, у передних зубов).

53% потребителей метадона, принимающих его в виде раствора, жалуются на проблемы с зубами. Существует три типа стоматологических заболеваний, связанных с метадоном.

– Высокое содержание сахара в растворе метадона способствует возникновению винного камня.

– Кислотная основа препарата может привести к повреждению зубной эмали.

– Метадон, как известно, понижает слюноотделение, а слюна – одно из наиболее действенных средств защиты от винного камня, которые вырабатывает наш организм.

Тем не менее, не следует упускать из вида и некоторые факторы, не имеющие отношения к метадону, а именно:

– Ранее существовавшие проблемы с зубами.

‘ Злоупотребление сахаром. » Плохая гигиена полости рта. Кроме того, не надо забывать, что:

« Метадон – это сильный анальгетик, который может подавить зубную боль. • Героин также сильный анальгетик, а значит зубная боль может снова дать о себе знать, когда у пациента возникнет стабилизация на метадоне. ‘ Потребители кокаина также нередко проходящие курс метадоновой терапии, имеют

обыкновение порой втирать кокаин в десны для проверки его чистоты. Кокаин приводит к онемению десен, в то время как различные контаминанты порождают заболевания соседних зубов.

Специалисты отмечали появление дополнительных проблем с зубами у лиц, принимавших героин внутривенно и не получавших метадоновой терапии. Это служит подтверждением точки зрения, согласно которой у потребителей опиатов часто возникают неприятности с зубами, и что метадоновая терапия не столько создает новые проблемы, сколько усугубляет уже имеющиеся.

Профилактика зубов

Стоматологи настоятельно рекомендуют принимать водные растворы метадона без содержания сахара, особенно при долгосрочной терапии. Однако, они считают, что куда более существенно своевременно информировать пациентов о потенциальном вреде, который может причинить зубам прием метадона, а также о том, как важно:

– употреблять поменьше сахара,

– следить за гигиеной полости рта;

– регулярно проходить осмотр у стоматолога;

– полоскать рот после приема метадона:

– принимать метадон через соломинку;

– регулярно чистить зубы.

Метадон и обмен веществ

Метадон растворяется в липоидах, жироподобных веществах нашего организма, поэтому он легко попадает в кровь из желудочного тракта. Его расщепление происходит в печени, причем, проходя первый раз через печень, он подвергается довольно сложному метаболизму.

Метадон хорошо связывается альбумином (и прочими протеинами плазмы), а кроме того, легко поглощается различными тканями организма (не причиняя им вреда), а именно:

легкими,

печенью,

– почками,

– селезенкой. Концентрация метадона в этих органах обычно выше, чем в крови. Между этими

хранилищами метадона в организме и кровью происходит достаточно медленный обмен "товаром". Метадон активен, когда находится в крови и, следовательно, может попасть в головной мозг. Даже если метадон уже находится в вышеозначенных "хранилищах", пациент/клиент почувствует его воздействие, только когда вещество попадает в кровь.

Метаболиты метадона выносятся из организма через мочу и кал. Кроме того, до 10% неусвоенного метадона принимавшегося перорально, также покидает организм при мочеиспускании и дефекации. Метадон можно также обнаружить в поте и слюне.

Довольно большие концентрации метадона находятся в желудочном соке. Во время беременности его содержание в плацентной крови составляет до 50% концентрации в крови матери.

Период полувыведения

Период полувыведения наркотика связан со временем, за которое его содержание в крови понижается до 50% его пиковой концентрации. Период полувыведения диаморфина (героина) равен примерно трем минутам. В случае с метадоном его период полувыведения зависит от того. первая ли это доза или часть общего длительного курса терапии.

Отдельная первая доза

Период полувыведения отдельной дозы метадона, принятой перорально, короче, чем при постоянном употреблении этого вещества. Это происходит потому, что большая часть впервые поступающего в организм метадона, сначала направляется в "хранилища", расположенные в тканях и органах и, следовательно, в кровь попадает лишь остаток. После того, как метадон попадает в организм (перорально), его уровень в крови

повышается часа на четыре, а потом идет на убыль. Обычно период полувыведения метадона равен 12—18 часам и в среднем составляет 15 часов.

График

Обычное содержание метадона в плазме крови Время в часах

Первые дни приема

Хранилища метадона в легких, почках, печени и пр. обычно наполняются в первые 3 дня приема вещества. После первого дня приема последующие дозы метадона уже не так активно поглощаются "хранилищами" и, стало быть, концентрация метадона в крови заметно возрастает. Время полувыведения, тем самым, означает лишь удаление вещества из системы организма и может колебаться от 13 до 47 часов со средним показателем 25 часов.

График, приведения ниже, описывает первые три дня приема метадона, когда и происходит заполнение хранилищ в тканях. Первые 3 дня приема метадона (перорально) – раз в день через каждые 24 часа.

График

Характерное содержание метадона в плазме крови Время в часах

Регулярный прием

При систематическом приеме метадона различия в его концентрациях в крови

незначительно. Пациенты могут принимать лекарство в какое-то конкретное время, но это не имеет сколько-нибудь заметного влияния на уровень метадона в крови.

Регулярный прием (раз в день)

График

Характерное содержание метадона в плазме крови дни (см. график в книге)

Пропуск дозы

Если пациент пропускает 1 день приема метадона, его концентрация в крови будет неуклонно снижаться в течение 24—48 часов.

По истечении 25 часов у пациента, принимающего метадон регулярно, раз в день, уровень вещества в крови будет равняться примерно половине от максимальных показателей, т. е. концентрации метадона через 4 часа после приема. После перерыва в 48 часов уровень метадона будет плавно понижаться и достигнет 25% от максимальных показателей.

Трехдевное восстановление прежнего состояния после пропуска суточной дозы н< 10-й день приема

График

Характерное содержание метадона в крови Дни

Толерантность Механизмы, обеспечивающие установление толерантности

После однодневного приема опиатов у человека начинается вырабатываться

толерантность. Поэтому по истечении определенного срока та же дозировка уже будет оказыват менее ощутимое воздействие на организм потребителя,

Толерантность к различным воздействиям, которые опиаты оказывают на наш организм, возникает сепаратно, причем с разной степенью интенсивности. Иначе говоря, потребитель опиатов может выработать полную толерантность к какому-то одному явлению, например, к тошноте, но не выработать ее к другому (например, к запорам).

Толерантность к метадону устанавливается очень медленно, – именно поэтому его и используют для лечения наркозависимости. Механизм возникновения толерантности, пока что мало изучен, но во всяком случае достоверно известно, что количество рецепторов опиатов в организме не увеличивается.

Судя по всему, постоянное присутствие в организме внешних опиатов нарушает то биохимическое равновесие, которое устанавливается в головном мозге человека. Выработка естественных опиоидов сокращается, так как в их воздействии становится меньше необходимое причем метаболизм внешних опиатов происходит энергичнее. Концентрация в крови других естественных невротранмиттеров, таких, как норадренали и серотонин, повышается, потому что воздействие маскируется высоким уровнем содержания опиатов. По мере нарастания их уровня крови они могут даже начать гасить воздействие внешних опиатов.

Толерантность – это сочетание действий трех основных механизмов, призванных компенсировать постоянное присутствие в организме опиатов.

Невроадаптация – изменением в нервных окончаниях

• Повышение метаболизма наркотического вещества

• Поиски путей компенсации воздействия наркотического вещества

Скорость развития толерантности к опиатам

Толерантность к опиатам развивается быстрее при повторном и последующих приемах наркотического вещества.

Толерантность к опиатам обычно вырабатывается в течение двух недель после начала систематического ежедневного приема наркотика. Толерантность к метадону устанавливается гораздо медленнее, чем в случаях потребления других опиатов и, следовательно, не создает та острых проблем, с какими сталкиваются потребители других опиатов. Поскольку метадон облад более пролонгированным действием, его уровень в крови и реакции организма на его появлени( отличаются определенным постоянством.

Проявление симптомов отмены – или ощущение пациента, что при постоянном приеме метадона, он получает его "недостаточно", – далеко не всегда напрямую связаны с развитием толерантности к этому веществу. Среди прочих вероятных причин тут следует назвать прекращение незаконного употребления других опиатов, а также возрастающие психологически нагрузки, возникающие при переходе на метадон, что снижает эффективность действия последнего.

Толерантность к таким побочным явлениям, вызванными метадоном, как сужение эрачк( (миозис) и запоры, устанавливается медленно (а порой и вовсе не наступает), и эти реакции продолжают иметь место и после нескольких лет лечения.

Скорость исчезновения толерантности

Толерантность может исчезать так же быстро, как и возникает – через неделю-другую после уменьшения дозировки метадона (или прочих опиатов). Толерантность может пройти, и человек окажется подвержен действию наркотиков, что называется, по полной программе.

Это означает, что лица, прошедшие курс детоксикации, а также те, кто принимает опиаты от случая к случаю, рискуют отравиться, приняв чрезмерную дозу.

Перекрестная толерантность

Поскольку опиаты оказывают на организм относительно схожее воздействие, нередко во избежание появления симптомов отмены один опиат заменяют другим. Это явление именуется перекрестной толерантностью. Степень перекрестной толерантности двух опиатов прямо пропорциональна степени сходства их воздействия на соответствующие очаги в организме. Исключение из общего правила являет собой бупренорфин (темгезик), который, будучи назначен в качестве замены героина или метадона, усиливает симптомы отмены, так как блокирует очаги скопления рецепторов опиатов.

Передозировки

В 1992 году зарегистрировано 345 случаев смерти потребителей опиатов, прямо или косвенно связанных с приемом наркотиков, причем

– 51 человек скончался от передозировки героина,

– 131 человек-от передозировки метадона.

Следует иметь в виду, что метадон – один из наиболее сильных опиатов. Он действует не сразу, обладает достаточно большим периодом полувыведения, может вызывать угнетение дыхательной функции, каковая нередко и становится причиной смерти.

Метадон вполне доступен для приобретения на черном рынке, так как существует немало лиц с высокой степенью толерантности, чья ежедневная доля может оказаться смертельной для тех, кто не выработал толерантности. Это отчасти объясняет то, что из всех скончавшихся от передозировки, только 25% состояли на наркологическом учете в Министерстве внутренних дел, а также почему те, кто проходил метадоновую терапию, редко умирают от передозировки.

Опасные дозировки Взрослые:

Для взрослых, у которых не выработалась толерантность к метадону, доза в 50 мг может оказаться смертельной. Летальными могут стать и меньшие дозы, если метадон принимают в сочетании со спиртным или другими средствами седативного воздействия, вроде бензодиазипинов.

Дети:

Для детей смертельной считается доза в 10 мг, хотя один ребенок принял 60 мг метадона и выжил. Дети особенно подвержены опасности воздействия метадона при передозировке. В разных странах мира отмечены множественные случаи детской смертности от передозировки метадона. Если ребенок случайно принял какое-то количество метадона, следует срочно обратиться к врачу.

Как избежать передозировки

Метадон должен поступать и храниться во флаконах со специальными крышками, которые не могут быть сняты детьми. На флаконах обязательно должны иметься этикетки с указанием количества и концентрации лекарства и с предупреждением об опасности передозировки.

Специалисты должны помнить сами и постоянно напоминать клиентам о том, что флаконы даже с особыми крышками могут все же быть откупорены маленькими детьми. Следовательно, упаковки с метадоном надлежит хранить так, чтобы они ни в коем случае не попали в руки детей.

Лица, получающие метадон на руки для приема дома, обязаны помнить об осторожности. Они должны приложить все усилия, чтобы метадон не был использован не по назначению.

Вот ряд советов, соблюдение которых с самого начала курса лечения поможет потребителям метадона не допустить передозировки и, следовательно, избежать опасности смертельного исхода.

• Старайтесь не оставаться в одиночестве в течение первых двух-четырех часов после принятия первой дозы, назначенного вам метадона.

• Если вы перешли с уличных наркотиков на метадон, не пытайтесь отметить это событие добавлением незаконных опиатов к прописанному препарату.

‘ Не принимайте самостоятельно другие лекарства, если вы проходите курс метадоновой терапии. Если это так необходимо, попросите кого-нибудь побыть с вами.

• Не добавляйте к метадоноу алкоголь.

• Избегайте добавлять к метадону транквилизаторы (или схожие лекарства).

Признаки отравления метадоном при передозировке

Тошнота и рвота

• Сужение зрачков

Вялость » Синева, холодная и влажная кожа

• Пониженное сердцебиение

• Пониженное систолическое давление

• Понижение температуры Если дозировка велика, а принявшему ее не оказана медицинская помощь, может иметь

место

Одышка

• Дыхательная недостаточность, с цианозом (синюхой) и апноэ (остановка дыхания)

• Судороги в результате гипоксии (кислородного голодания)

• Смерть

Метадон в небольших количествах способствует уменьшению частоты дыхания; большие дозы сокращают объем вдоха (выдоха). Это происходит, потому что метадон ослабляет работу дыхательного механизма.

Лечение отравлений при передозировке. Первая помощь

Отравление метадоном – серьезное происшествие. При подозрении, что нечто подобное имело место, вызывайте "скорую помощь".

Если пострадавший потерял сознание, его следует положить на бок, чтобы он не захлебнулся при рвоте.

Не рекомендуется искусственно вызывать у пострадавшего рвоту, так как при потере сознания он может захлебнуться.

Медицинское вмешательство

Врач должен дать пострадавшему 50 г активированного угля и наблюдать за его состоянием по крайней мере в течение суток.

Ребенку следует дать 10 г активированного угля. Взрослым, у которых не выработалось толерантности к метадону, в случае принятия дозы более чем в 30 мг, может потребоваться промывание желудка. Такое промывание может принести пользу и через 4 часа после приема повышенной дозы, так как метадон замедляет работу органов пищеварения. Взрослым, проходящим курс лечения метадоном, может иметь смысл назначить

промывание желудка, если они приняли метадон в количестве, вдвое превышающем обычную суточную дозу — в зависимости от индивидуального уровня толерантности и реакции организма. Есть сведения о том, как пациенты принимали метадон в количестве в четыре раза превышающем их привычную суточную дозу – и оставались в сознании.

Налоксон (наркан)

Это антагонист опиатов быстрого действия, применяемый для ликвидации пагубного эффекта от метадона при передозировках.

Налоксон конкурирует с метадоном за воздействие на рецепторы головного мозга. Налоксон весьма показан при коматозных состояниях, а также при так называемом брадипноэ (очень замедленное дыхание), возникающих при отравлении метадоном. Если респираторные функции не налаживаются, рекомендуется назначить повторные (более высокие) дозы налоксона через 2—3 минуты после первой. Можно также вводить его внутривенно, в зависимости от того, как реагирует на это лекарство организм. Соответствующие схемы применения налоксона указаны в Британском национальном фармацевтическом справочнике (BNF).

Учитывая весьма длительный период полувыведения метадона (15 часов для одноразовой дозы или 25 часов для постоянных потребителей) в случае передозировки налоксон приходится применять достаточно долго. Даже если у пациента намечается улучшение, он может снова испытать ухудшение, когда воздействие налоксона заканчивается. Крайне важно, чтобы пострадавший от передозировки находился под наблюдением врачей по крайней мере 24 часа. Так или иначе, любой потребитель опиатов, которому вводили налоксон, может испытать острый синдром отмены, если постарается слишком быстро покинуть больницу, где ему была оказана первая помощь.

Дополнительная терапия

Если пациентам с угнетением дыхательной функции не помогает налоксон, может потребоваться применение искусственного дыхания.

В случае судорог желательно применение диазепама. При гипотонии (пониженном давлении) неплохо помогают внутривенные вливания, а также инотропы.

Симптомы отмены и их причины

Для обсуждения прочих вопросов, связанных с синдромом отмены см. также ‘ раздел 2. Научно-исследовательские основы метадоновой терпии ‘ раздел 7. Задачи и виды терапии ‘ раздел 9. Метадон и детоксикация

Сознание и тело человека неплохо адаптируется к присутствию в организме опиатов. Понижение уровня опиатов в крови может нарушить установившееся равновесие, и организм крайне болезненно отреагирует на перемену. Признаки возникающего дисбаланса в совокупности именуются синдромом отмены.

Все сказанное выше не относится к явлениям, связанным с процессом высвобождения гистамина. Как только метадон перестает поступать в организм и вторгаться в клетки-"охранницы", прекращается выделение избыточного гистамина. При долговременном приеме метадона, его уровень в крови поддерживается

поступлениями вещества из "хранилищ" в тканях ряда органов. Следовательно, симптомы отмены могут дать о себе знать через 1—2 дня после уменьшению дозировки или прекращения приема метадона.

Лица, заканчивающие курс детоксикации в стационаре, могут испытывать острые симптомы отмены в течение 10 дней после приема последней дозы метадона.

Острота симптомов напрямую связана с уровнем тревоги пациента. Поэтому подробная информация о том, какие последствия отмены приема препарата ожидают пациента, способна помочь ему значительно лучше выдержать неприятный период.

Симптомы отмены

Во время метадоновой терапии (равно как при долгом употреблении опиатов) наблюдается понижение активности нейронов, реагирующих на норадреналин. Когда опиаты перестают поступать в организм, нейроны начинают функционировать активно, что приводит к повышению уровня норадреналина.

Именно этот физиологический процесс в сочетании с повышенным тревожным фоном несет ответственность за появление классического набора симптомов отмены приема опиатов, каковые и перечисляются ниже.

• Общая слабость

• Зевота, чихание

• Повышенное потоотделение

• Высокая температура (в сочетании с ознобом)

Тремор (дрожание рук и пр.)

• Мурашки на теле

Бессонница

• Раздражительность, агрессивность

• Мускульные спазмы, непроизвольное подрагивание (особенно ночью)

Поносы

• Тошнота, рвота * Потеря аппетита Причина острых болей ("ломота" в костях) в конечностях и пояснице, так и не изучена.

Лишний вес как причина понижения метадона в крови

Симптомы отмены возникают не только как следствие уменьшения дозировки метадона Порой уровень метадона в крови понижается, когда человек начинает прибавлять в весе.

Метадон растворяется в жирах. Жировые отложения могут играть роль "складов метадс Если пациент начинает быстро набирать вес, это отражается на уровне содержания метадона i крови. При возрастании жировых отложений, больше метадона отправляется "на склад", а знач его активность в крови снижается. И наоборот, при сокращении жировых отложений, метадон "( складов" выбрасывается в кровь и начинает активно действовать. При значительном наборе веса пациента, проходящего курс метадонотерапии,

целесообразно увеличить дозировку. Кстати, это обстоятельство следует учитывать до начала лечения, когда производится расчет дозировки для того или иного конкретного пациента.

Взаимодействие различных средств

Название

Степень взаимодейств

Воздействие

Механизм

Алкоголь

 

повышенный седативный эффект

дополнительное угнетающее воздействие на ЦНС

Барбитураты

средняя

понижение уровня метадона, повышенный седативный эффект

повышенный метаболизм в печени, совокупное угнетение ЦНС

Бензодиазепины

 

повышенный седативный эффект

совокупное угнетение ЦНС

Бупренорфин

 

нейтрализующий эффект

при метадонотерпии может применяться без ущерба для здоровья при низких дозах метадона (не более 20 мг/день)

Карбамазепин

средняя

понижает уровень

повышенный

 

 


< 5 />

 

 

метадона в крови

метаболизм в печени; метадон применяется в режиме ВД

хлорал гидрат

 

повышенный седативный эффект

совокупное угнетение ЦНС

Хлорметиазол

 

повышенный седативный эффект

совокупное угнетение ЦНС

Циметидин

средняя

возможно повышение уровня метадона в крови

удерживает ферменты печени от участия в метаболизме метадона

Цизаприд домперидон метоклопрамид

 

в сочетании с этими лекарствами морфин действует особенно быстро и оказывает повышенный седативный интерес

не изучен

Циклизин

сильное

при инъекциях в сочетании с опиатами может вызывать галлюцинации

не изучен

Кодеин

 

повышенный седативный эффект

совокупное угнетение ЦНС

Декстроп ропоксифен

 

повышенный седативный эффект

совокупное угнетение ЦНС

Дизульфирам (антабус)

зависит от рецептуры метадона

полная терапевтическая антиалкогольная реакция

некоторые рецептуры метадона содержат алкоголь

Антидепрессанты МА01 содержащие моклобемид и селегилин

сильная (с петидином), следует избегать применения вместе с метадоном

возбуждающее действие на ЦНС-делириум, гиперпирексия, судороги или респираторная недостаточность

не установлен

Налтрексон

высокая

снимает воздействие метадона при передозировке (долгосрочно)

антагонист опиатов, срабатывает, борясь за рецепторы опиатов

Налоксон

высокая

снимает воздействие метадона при передозировке (краткосрочно)

антагонист опиатов, срабатывает, борясь за рецепторы опиатов

Фенобарбитон

средняя

понижает уровень метадона в крови

повышение метаболизма в печени (см. карбамазепин)

Фенитоин

средняя

понижает уровень метадона; симптомы отмены

повышение метаболизма в печени

Рифампицин

высокая

понижает уровень метадона в крови;

повышение метаболизма в

 

 

 

симптомы отмены

печени

Трицикличные антидепрессанты (амитриптилин)

средняя

повышенное седативное воздействие

не установлен

окислители мочи (аммониум хлорид)

 

понижает уровень метадона в крови

усиление мочеотделения

ощелачиватели мочи (бикарбонат соды)

средняя

повышает уровень метадона в крови

уменьшение мочеотделения

зидовудин

 

повышает уровень зидовудина

не установлен

зопиклон

 

оказывает повышенное седативное воздействие

совокупное угнетение ЦНС

Метадон и различные заболевания

Как и все опиаты, метадон не вызывает заболеваний каких-либо важных органов. Даже длительное употребление метадона не приводит к таким серьезным заболеваниям, хотя и оказывает отрицательное воздействие на зубы.

Астма

Способность опиатов вызывать выброс гистамина (что, кстати, является ключевым моментом в возникновении приступа астмы) означает, что теоретически метадон вполне может стать причиной резкого ухудшения состояния лиц, страдающих астмой.

Этот потенциальный риск следует иметь в виду, в то же время не забывая о том, что:

– метадон способствует стабилизации состояния наркозависимого пациента, снижает стрессы и, тем самым, улучшает общее состояние здоровья астматика;

– незаконный героин с его высокими дозировками оказывает отрицательное воздействие нг астму;

– курение героина вызывает прямое раздражение дыхательных путей.

Диабет

В водном растворе метадона может содержаться глюкоза, что, безусловно, оказывает отрицательное влияние на состояние диабетиков. Для лиц, страдающих диабетом, следует готовить жидкий метадон без сахара.

Эпилепсия

Даже большие дозы метадона не оказывают противосудорожного воздействия на организм Прочие опиаты при высоких дозировках могут вызывать судороги и, следовательно, этого же можно ожидать и от метадона. Даже если прием метадона может вызвать эпилептический припадок (хотя на этот счет не имеется никаких точных данных), метадоновая терапия все-таки может весьма способствовать установлению более прочных контактов пациента с медицинскими службами и специалистами, способными обеспечить лечение судорог, а также прописать дозировк метадона более предсказуемые по своим последствиям, а значит и менее опасные для здоровья, чем героин.

Если пациент страдает эпилепсией, важно сразу установить, что именно он принимает в качестве противосудорожного средства, так как и карбамазепин и фенитоин взаимодействуют с метадоном (см. выше).

В работе Мура и др. высказывается убеждение, что нарушения в работе печени не сильно влияют на метаболизм метадона. Новик и др., обследовав пациентов с хроническими заболеваниями печени, проходившими долгосрочный курс метадоновой терапии, установили, чтое принципе нет необходимости менять назначенную схему. В то же самое время они признали, что при внезапных изменениях в функции печени, следует существенно пересмотреть схему приема лекарства.

Вместе с тем у пациентов с серьезными поражениями печени такая заместительная терапия в принципе может ускорить (в силу дополнительных нагрузок на печень) развитие порто-соматической энцефалопатии. Это токсическое состояние, вызванное неспособностью печени осуществлять метаболизм целого ряда веществ. Оно может носить временный и обратимый характер: но также способно причинить серьезный ущерб функции головного мозга.

Это означает, что при нарушении функции печени (как следствие перенесенного гепатита В или С или длительного злоупотребления алкоголем) следует проявлять особую осторожность при терапии с помощью метадона: нужно тщательно отслеживать реакции организма на назначенные дозировки. Особую осторожность надо соблюдать при назначении дозировок выше 50 мг, поскольку есть данные о том, что в течение первых 2—6 дней лечения пациенты умирали в результате передозировки. Отмечалось, что для снижения такого риска, прежде чем приступать к лечению, имеет смысл проверить работу печени.

Боль

Метадон – анальгетик (болеутоляющее средство), а это означает, что у тех, кто его принимает, заметно притуплены болевые ощущения. Анальгетический эффект метадона может колебаться в зависимости от обстоятельств. Так, вполне вероятно, что как средство снимающее боль, метадон может действовать не так эффективно, когда будет применяться для предотвращения возникновения симптомов отмены. Это означает, что болевые ощущения могут снова возникнуть у пациента за несколько часов до приема следующей дозы.

Поскольку то или иное заболевание может оказаться достаточно запущенным, сотрудники наркологической службы должны быть заранее готовы к жалобам пациента на боли – до того, как он заявит о них. В случае необходимости следует проверить, где именно находится источник болевых ощущений, с целью подборки соответствующей терапии.

При снижении дозировок метадона многие потребители опиатов жалуются на появление сильных болей. Часто это обычное проявление синдрома отмены, но тем не менее, врачи должны удостовериться, что боли не вызваны иными причинами и ранее не ощущались из-за высокого уровня опиатов в организме.

Если не попытаться снять эти болевые ощущения, потребители опиатов некоторое время спустя могут вернуться к незаконному приему наркотиков, занявшись самолечением и пытаясь унять боли.

Если налицо проблема возникновения толерантности к опиатам, можно в качестве болеутоляющих средств прописать такие, не имеющие отношения к опиатам анальгетики, как аспирин, парацетамол или ибупрофен (из числа нестеродиных противовоспалительных препаратов). Однако порой бывает крайне трудно убедить потребителей опиатов, которые склонны возлагать большие надежды на анальгетики-опиаты, согласиться перейти на другие лекарства.

Резюме

• Метадон – достаточно простое синтетическое вещество, которое по своему воздействию на организм схоже с естественными опиатами.

• Метадон воздействует на целый ряд участков в организме, вызывая достаточно сложную систему реакций.

• В отличие от многих назначаемых лекарств-наркотиков, метадон не вызывает долговременные побочные явления.

• Пациенты вырабатывают толерантность к некоторым из явлений, вызываемых метадоном, хотя порой это происходит достаточно медленно. • Толерантность к запорам и миозису (сужение зрачков) отмечается редко. ‘ Симптомы отмены употребления метадона, как правило, вызываются реакцией организма на отсутствие опиатов в вегетативной нервной системе.

• Метадон не вызывает врожденных аномалий у детей.

• Метадон поглощается тканями определенных органов тела, где и хранится, систематически поступая в кровеносную систему.

 

• Метадон взаимодействует с целым рядом лекарственных средств и имеет отношение к определенным заболеваниям общего характера.

• Передозировка метадона – серьезная медицинская проблема, требующая немедленного вмешательства со стороны специалистов.

• При лечении пациентов, принимавших слишком большую дозу метадона, следует иметь в виду, что метадон – это вещество долговременного действия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.